经桡动脉路径行弓上动脉支架成形术的现状

黄志志，梁 柯

随着介入技术不断进步及介入材料的发展，弓上动脉的介入治疗逐渐得到广泛的应用。传统的弓上动脉支架成形术的最主要路径为经股动脉入路。在理想状态下，该入路可以顺利实施绝大部分神经介入的操作，但在髂动脉存在严重迂曲及弓上动脉变异等情况时，则需改变介入路径才能完成介入治疗。近年，经桡动脉冠状动脉介入治疗日趋成熟，国内外均开始尝试经桡动脉路径行弓上动脉介入治疗，并取得一定的经验。

1 经桡动脉路径弓上动脉支架成形术的开展情况

1.1 经桡动脉路径颈动脉内支架成形术（CAS）

2003年以前，经桡动脉路径常规用于冠状动脉造影，用于脑血管造影则鲜见报道。2003年Levy等［1］报道1例69岁男性患者，具有颈动脉、冠状动脉和外周血管病变合并慢性阻塞性肺疾病，表现为严重的进展性的颈内动脉狭窄，由于先前的主动脉-髂动脉闭塞和右至左髂-股动脉旁路术，曾放置合成移植物，致使经股动脉路径变得复杂。作者尝试经桡动脉路径成功放置了Precise支架。同年Nohara 等［2］报道 60 例、2004 年 Lee 等［3］报道 133 例经桡动脉路径的脑血管造影，穿刺成功率高，并发症少，但并未提出用于动脉支架手术。

2005年张佳栋等［4］经桡动脉入路在颈内动脉岩部放置阻塞球囊，对38例颈动脉粥样硬化性狭窄患者行CAS均获成功，无手术死亡病例及严重并发症。 年以后，有关经桡动脉路径的 报道逐渐增多。Pinter等［5］作为初步经验报道了20例使用脑保护装置的经桡动脉路径的CAS，结果手术技术成功率90%，1例严重桡动脉痉挛（后来发生桡动脉闭塞）和1例Ⅰ型主动脉弓并左颈动脉病变患者手术失败，1例持续局部疼痛需静脉用止痛药。所有患者均在术后1 d内下床活动，术后次日出院。Folmar等［6］对经桡动脉路径行CAS进行了可行性研究。42例患者经桡动脉路径CAS总成功率83%，其中右颈动脉97%，牛型左颈动脉80%，左颈动脉54%；平均手术时间（30±3）min；手术结束立即拔鞘；平均住院时间（2.0±0.6）d；无桡动脉穿刺点并发症。手术失败的7例患者，主要的技术原因是颈总动脉起始部导管支撑不充分。综合这2篇论文的观点，基本上认为经桡动脉路径的CAS安全、有效，技术上可行，尤其适用于右颈内动脉病变、严重外周血管病或不利的主动脉弓解剖形态以及牛型主动脉弓的患者。

近端栓子保护装置由于其在整个手术过程中脑保护的理论上的优势越来越多地被用于CAS，但由于过去器材外型较大，仅能用于经股动脉路径。后来改进了设计的MoMa脑保护装置使其能用于桡动脉。Trani等［7］报道了3例严重颈内动脉狭窄患者采用8 F MoMa经桡动脉路径成功施行了CAS，进一步显示了此路径的技术可行性。作者认为经桡动脉路径的CAS可减少穿刺点的血管并发症，可用于具有高出血风险、有长时间卧床禁忌、牛型主动脉弓的患者。Gan等［8］使用PercuSurge锚定技术成功施行1例牛型主动脉弓患者经桡动脉路径的CAS。认为在难度较大的主动脉弓解剖变异患者，可以凭借操作者的经验经桡动脉路径安全地行施CAS。左颈动脉狭窄并牛型主动脉弓患者，可较容易地采用经右臂入路（桡/肱动脉路径）。另外，牛型主动脉弓者通过改良的环绕技术行左臂入路还是可能的。

已有一些文献报道经同侧桡动脉路径CAS的小规模可行性研究，但经对侧桡动脉路径者却少见报道。Patel等［9］对20例患者行经对侧桡动脉路径的按标准技术操作的CAS，结果成功率为80%，平均手术时间为 （40±5）min，无桡动脉穿刺点并发症，平均住院时间（3.0±0.5）d，手术结束立即拔鞘。4例失败者，主要原因是左颈总动脉与主动脉弓成角。Bakoyiannis等［10］报道其单中心研究的初步经验并作了现有文献的复习。9例患者行经桡动脉路径

评估术中严重并发症［围术期心肌梗死、脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、死亡］和次要并发症（桡动脉闭塞或血肿）。结果技术性成功率为100%，所有患者术后2 h即下床活动，术后次日出院，均未出现并发症。认为有血管病变或髂-股动脉和（或）主动脉的不利的解剖变异者，可选择经桡动脉路径行CAS。

鉴于当时血管介入材料的局限，如大小和柔软性等问题，经桡动脉路径取代传统的经股动脉路径是否成为可能，多位学者均寄希望于未来技术和血管内装置的改进［1，7，10］。

2011年Dahm等［11］从实践中得出结论认为，经右桡动脉行牛型主动脉弓的左侧CAS或Ⅲ型主动脉弓的右侧CAS是安全的、技术上可行的。他报道17例手术技术性成功率达100%，无一例出现心脑血管并发症和穿刺点并发症，平均手术时间为（48±18）min。Mendiz 等［12］报道 79 例患者接受经桡动脉路径CAS，入路成功和手术技术成功率分别达98.8%和96.6%，无死亡、心肌梗死或桡动脉穿刺点并发症；2例发生脑卒中（1例出血，1例缺血）。最近Etxegoien 等［13］报道经桡动脉路径的 CAS 382 例，成功率91%，23例（6%）发生术后桡动脉闭塞，无出血并发症者。失败者为颈总动脉起始部导管支撑不充分，改为经股动脉路径。

1.2 经桡动脉路径椎动脉内支架植入术

早在 2000 年，Fessler等［14］就报道 2 例患者因严重的弓上动脉扩张不能通过经股动脉路径进入右椎动脉起始部，改经桡动脉行椎动脉内支架成形术（VAS），无桡动脉相关性并发症，患者均能耐受手术，术后立即下床活动。2007年Yip等［15］报道经桡动脉路径同时行左、右椎动脉造影和支架成形术24例，包括15例左椎动脉和9例右椎动脉内支架成形术，结果全部技术成功，平均支架置入时间为12.7 min，无血管并发症或死亡病例。1例患者出现TIA，3 h 内症状消失。2 年后 Patel等［16］报道 47 例患者，42例行椎动脉内支架成形术，5例行基底动脉内支架成形术，均为症状性血管狭窄超过75%，均经同侧桡动脉入路，全部手术成功。但是有3例患者发生围术期TIA，6 h内完全恢复；1例发生脑内出血24 h后死亡，出血的原因为高灌注性脑损伤。

近年廖耿等［17］报道经桡动脉路径行椎-基底动脉狭窄支架成形术患者77例，技术成功率100%。认为此路径在治疗椎-基底动脉狭窄方面较传统股动脉路径创伤更小、成功率更高。陈东万等［18］报道1例双侧髂动脉严重迂曲致经股动脉穿刺路径介入治疗失败的患者，改为经左侧桡动脉穿刺支架植入术获得成功。但作者认为，如以治疗为目的，尤其是对颅内动脉病变的介入治疗，仍以股动脉路径为首选。

最近黄志志等［19］对36例不适合经股动脉路径行椎动脉支架成形术或不愿意术后卧床的患者进行经桡动脉路径椎动脉支架成形术，并与经股动脉路径者比较。结果桡动脉组穿刺成功率、手术成功率及并发症发生率分别为97.2%、88.9%、5.6%，股动脉组分别为98.1%、96.2%、26.9%。两组穿刺成功率、手术成功率差异无统计学意义（P均 ＞0.05）；但桡动脉组并发症发生率较低（P＜0.05），仅见穿刺部位轻微淤血2例，无血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等严重并发症发生，而经股动脉路径组有1例发生腹膜后血肿的严重并发症。

总的来说，经桡动脉路径的椎动脉支架成形术安全、有效，并发症发生率低，可作为选择的路径之一。

1.3 经桡动脉路径锁骨下动脉内支架植入术

锁骨下动脉的血管成形术大多仍习惯地经股动脉路径进行［19-20］。2004 年 Wood 等［20］报道 2 例经桡动脉路径的锁骨下动脉和冠状动脉内支架成形术获得成功，并认为严重锁骨下动脉闭塞性疾病的存在虽然罕见，但偶尔能成为经桡动脉路径进入冠状动脉不成功的原因。Yu等［21］回顾性分析2007—2009年经桡动脉路径进行的锁骨下动脉内支架成形术。14例锁骨下动脉狭窄，包括5例完全闭塞的患者，经桡动脉路径行血管内支架成形术，手术成功率达93%，无并发症，随访1年仍无症状存活。由此认为锁骨下动脉内支架成形术可通过桡动脉路径安全地完成，其手术成功率与经股动脉路径者相当。

从现有文献来看，在所有经桡动脉路径的弓上动脉支架成形术中，有关锁骨下动脉支架成形术的报道较少，这可能与临床上该动脉狭窄的发生率相对较低有关。

2 经桡动脉路径弓上动脉支架成形术的选择理由与优势

经股动脉行CAS已被广泛接受，但穿刺点并发症以及周围血管疾病和（或）主动脉弓的解剖变异等原因造成的技术性困难是个问题，后者可导致患者的手术并发症发生率增高［6，9，11］。 周华东等［22］认为，从穿刺部位至整个脑组织在内的所有解剖通路的血管解剖因素，包括先天和后天获得性病理因素都将影响CAS的操作成功率和术后神经并发症的发生。较早时Nohara等［2］还推荐所有相关血管的诊断性研究均可选择桡动脉路径，理由是经桡动脉路径较容易进行右椎动脉和颈动脉的介入治疗。此后，学者们根据自己的临床实践经验提出，在各种原因经股动脉路径受限制，或经股动脉路径成为相对禁忌时，经桡动脉路径是颈动脉狭窄支架成形术值得选择的一种入路［4，14-15］，可用于所有弓上动脉。最初Levy等［1］报道的1例就是因为主动脉-髂动脉病变并已行旁路术使股动脉路径复杂化而选用桡动脉路径的。前已提及，还包括因不愿意卧床而选择此路径者［19］。如今选择经桡动脉路径还有一个有利的条件，那就是介入材料已逐渐做到小型化、柔软化，使经桡动脉路径的弓上血管支架手术更加切实可行。

令后来者鼓舞的是，以上所有文献报道的结果都是正面的，各位学者均得出同样的结论，即经桡动脉路径的弓上动脉支架成形术安全、有效，技术上可行，效果重现性好，并发症相对轻而少。患者术后当时即可拔鞘并下床活动，并多于术后次日出院，明显缩短住院时间，节省医疗费用。

经股动脉路径的弓上动脉支架成形术已得到广泛开展，技术成熟，可靠性高。但对于一些已有股动脉穿刺点并发症、外周血管病变或明显影响入路操作的解剖变异等情况的患者，经股动脉路径就成为技术性的难题，而且会增加手术的风险，降低患者的最大获益。在这种情况下，如果无禁忌证，各方面条件允许，特别是有患方的知情同意之后，完全有理由考虑经桡动脉路径行弓上动脉支架成形术。多年来，不少学者在这一领域作了一些尝试，结果是喜人的。因此，有必要在此路径的应用方面进行更多的探索，使它更加完善、规范。

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