小儿急性化脓性甲状腺炎的诊治体会

谢肖俊，吴俊伟，林忠亮 (广东省汕头市中心医院外二科，广东 汕头 515041)

急性化脓性甲状腺炎(AST)是临床上非常少见的甲状腺细菌性感染性疾病。其临床表现复杂多变，诊断困难，如对此病的特点认识不足，容易误诊，我院近10年收治AST患者23例，现就其诊断与治疗体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择AST患者23例，男15例，女8例;年龄11个月～10岁。均以颈前包块就医，其中左侧18例，右侧5例;患儿均以自觉颈前区逐渐或骤然疼痛就诊，1例伴同侧耳、下颌、面部肿痛。查体:均有不同程度的发热，其中5例高热，最高达39.2℃，包块可随吞咽上下活动，质地中等偏硬，边界欠清，压痛明显，周围可扪及多个肿大淋巴结。白细胞均升高，最高达23.9×109/L。B超检查均见甲状腺增大，轮廓不清晰，内部呈不均匀回声，以低回声为主，并可见数量不等、大小不一的囊实混合性结构，以囊性为主。12例CT检查显示病灶边缘模糊，边界不清，脓肿内壁不整齐，壁厚，气管未见偏移。

1.2 方法:23例均给予联合广谱抗生素静脉滴注抗感染治疗加局部50%硫酸镁和鱼石脂软膏外用。

2 结果

1例脓肿自行消退;4例甲状腺脓肿穿刺抽脓;18例因广泛组织坏死、或抗感染治疗效果不佳，予手术脓肿切开引流，手术分离脓肿，彻底清除脓液。术中引流脓液10～50 ml，均行细菌培养及病理学检查，并根据细菌培养结果使用敏感抗生素，术后切口均Ⅰ期愈合。病理学检查提示为甲状腺组织、腺体中央呈化脓性改变，符合化脓性甲状腺炎的诊断。对全组病例均进行随访，随访时间为3个月～10年，未再复发。

3 讨论

AST是临床上极为少见的一种甲状腺感染性疾病，发病率低，一般情况下甲状腺不易发生化脓性感染，其原因是甲状腺有完整包膜、丰富的血液供应和淋巴灌流以及局部高浓度的碘离子［1］。AST发病无季节性，男女发病率无明显差别，多见于儿童，成人发病主要与甲状腺基础疾病有关，如甲状腺肿、腺瘤或结节性甲状腺肿;小儿发病主要与胚胎腮弓闭合不全等先天性畸形有关，临床上最常见的是梨状窝瘘［2］，当有上呼吸道感染或咽部压力过大时，瘘道会遭受损伤，口腔内化脓性细菌由此瘘道进入甲状腺内而诱发AST，其临床上主要表现为急性甲状腺炎［3］。AST的致病菌多为金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等阳性球菌，少见于大肠杆菌、克雷白杆菌、布鲁菌、沙门菌、放线菌、假丝酵母菌、寄生虫或梅毒等，在免疫力低下的患者亦可出现卡氏肺囊虫感染，厌氧菌也占一定比例。AST可为单一病原菌感染，也可为混合感染。本组病例中14例葡萄球菌，6例链球菌，混合感染2例。

颈部肿块、疼痛、全身发热等为小儿临床常见疾病，可伴有颈部淋巴结肿大，严重者可形成脓肿，引起呼吸及吞咽困难，AST患儿甲状腺功能检测多在正常范围内。但真菌感染可有甲状腺功能减低的表现，当AST伴有甲状腺功能改变时，应警惕是否为真菌感染。超声及CT检查是较为可靠准确的检查方法。CT检查可显示是否存在气管受压及纵隔脓肿。穿刺抽出脓液可获得较明确的诊断，并可作细菌培养药敏试验。本组23例B超和CT检查结果为甲状腺大小、包膜情况、实质改变均提供了很好的诊断依据。此外，AST还需与甲状腺结节或囊肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎或甲状腺恶性肿瘤等病相鉴别，对诊断可疑者行甲状腺穿刺以鉴别，以避免延误病情。诊断明确后应积极治疗，AST的治疗应早期积极给予足量有效广谱的抗生素，且用药时间要足够，一般3～4周直至痊愈。以往文献资料证实AST的致病菌以G+球菌为主，近年来有文献报道G－杆菌、厌氧菌感染所占比例越来越高，因此在抗生素的选择上要应用抗G+球菌、G－杆菌药物同时兼用抗厌氧菌的药物联合治疗［4］。根据病原菌培养结果选用敏感抗生素最为合理、有效。本组疗程至少3周。脓肿形成时，部分可自行破溃或行穿刺抽脓，如果脓肿侵蚀颈前肌而波及皮下或甲状腺周围组织，或深入纵隔时，则不宜穿刺。当脓肿较大，出现气管压迫症状等严重并发症时，应及时切开引流。术中应仔细探查患叶甲状腺，对多房、多处脓肿应彻底、有效引流。对切开后痊愈的患儿，特别是脓肿发生在甲状腺左叶者，应定期随访，警惕梨状窝痿的存在，尤其是术后仍反复发作者，在炎性反应消退后6～8周行食管钡餐造影或咽喉部内窥镜检查以明确瘘的存在，择期行瘘管切除术以防复发［5］，也有研究表明，62%的患儿在炎性反应后瘘道会自行闭合。

总之，儿童急性化脓性甲状腺炎临床少见，症状、体征不典型，易被误诊，对于以发热、颈前区疼痛来就诊的患儿，应警惕此病，一旦确诊应积极抗感染治疗，必要时切开引流。对于高度梨状窝瘘管者，应待炎性反应消退后检查，如发现有瘘管者，应用纤维凝胶封闭瘘管或手术切除。

［1］Yolmo D，Madana J，Kalaiarasi R，et al.Retrospective case review of pyriform sinus fistulae of third branchial arch origin commonly presenting as acute suppurative thyroiditis in children［J］.The Journal of laryngology and otoltgy，2012，126(7):737.

［2］张立洪，吕志葆.儿童梨状窝瘘的诊断与治疗进展［J］.临床小儿外科杂志，2007，6(5):43.

［3］Madana J，Yolmo D，Gopalakrishnan S，et al.Complete congenitalthird branchial fistula with left－ sided，recurrent，suppurative thyroiditis［J］.The Journal of laryngology and otoltgy，2010，124(9):1025.

［4］蒋 莉，徐 旭，周立娜，等.小儿急性化脓性甲状腺炎临床分析［J］.现代中西医结合杂志，2013，22(2):163.

［5］Pirola I，Morassi ML，Braga M，et al.A Case of Concurrent Riedel’s，Hashimoto’s and Acute Suppurative Thyroiditis［J］.Case Report Med，2009，2009:535.