微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血40例临床疗效分析

谢星斌，张 锋，谷欣荣，寇 宁 (陕西省宁强县天津医院内二科，陕西 宁强 724400)

脑出血又称自发性颅内出血，占急性脑血管病的20%～30%，急性起病死率30% ～40%，是急性脑血管病中死亡率最高的。在脑出血中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%，高血压是出血的主要原因，常见部位是壳核，占全部脑出血的30% ～50%［1］。笔者旨在探讨微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组高血压脑出血患者40例，其中男30例，女10例，年龄40～79岁，平均59.5岁，40～50岁5例，51～70岁25例，70岁以上10例。所有病例均是在颅脑CT扫描检查明确诊断，符合微创颅内血肿清除术适应证要求，病因均为高血压。40例患者均根据多田氏公式计算出血量，左侧底节区20例，右底节区5例，左外囊区10例，右外囊区5例。血肿量25～65 ml，神志清10例，浅昏迷15例，重度昏迷5例，嗜睡－昏睡10例，发病距手术时间3～12 h。

1.2 定位方法:在颅脑CT明确诊断后，根据三维坐标原理，在CT胶片找出血肿最大层面即穿刺靶点，根据靶点到头皮表面穿刺点的距离，确定穿刺针的长度，并在头皮用龙胆紫标记即穿刺点，穿刺点必须避开大血管和重要功能区。

1.3 手术方法:根据头颅CT确定穿刺点，选血肿中心较大层面，避开头皮、脑膜、侧裂血管和大脑主要功能区，选穿刺针，摆好体位，患者清醒者，术前肌内注射苯巴比妥钠注射液0.1 g。常规消毒铺巾，2%利多卡因5 ml局部麻醉，在电钻驱动下，穿透颅骨，拔除钻头，放入钝圆针蕊，垂直推进血肿外层，拔出针蕊，换上无孔盖帽，侧孔连接引流管，此时见陈旧血液溢出。用10 ml注射器缓慢抽出部分陈旧液态血液(次血肿清除率20% ～40%)，将针伸进血肿中心，从侧孔缓慢抽出陈旧血液，插入针型血肿粉碎器，用冲冼液(氯化钠注射液500 ml加肝素钠12 500 U)3～4 ml/次，加压冲冼，粉碎血肿，反复多次冲冼，待排除液基本清澈，再注入血肿液化剂(尿激酶1～2万U加低分子肝素12 500 U加0.9%氯化钠2～3 ml)，夹闭侧管，再次注入(氯化钠注射液500 ml加肝素钠12 500 U)2～3 ml，拧上盖帽，无菌敷料包扎，接引流袋，结束操作。夹闭引流管引2～4 h，放开引流。每天从引流管冲洗并注射液化剂1～2次，冲洗时保证引流管通畅，严密观察冲洗液颜色变化。术后2～3 d复查颅脑CT扫描了解穿刺针的位置和血肿引流情况，根据血肿引流情况，选择拔管时间，拔管前夹闭引流管24 h，了解有无颅高压出现，一般留针3～5 d。

2 结果

根据手术前后CT结果相对照，血肿清除率90% ～100%，首次血肿清除率20% ～40%，血肿基本或清除时间3～6 d，穿刺针留置时间3～5 d，平均4 d，意识障碍患者平均6.3 d清醒，平均住院21 d，治愈好转率95%，死亡率5%，死亡2例，均为术后再出血。重度昏迷5例中，2例因患慢性支气管炎、肺部严重感染行气管切开辅助治疗。

3 讨论

高血压脑出血患者在最初数小时内由于血肿迅速增大，血肿压压力急剧增高，周围脑组织受压、损伤、坏死、继发脑水肿。脑出血早期血肿继续扩大和血肿周围半暗带形成是导致临床病情恶化的主要原因，所以颅内巨大血肿的患者需要在短时间内内迅速清除血肿。减轻脑水肿，解除颅内占位效应，消除脑疝，才能挽救患者生命。微创颅内血肿清除术颅内血肿抽吸引流术及立体定向手术的产物，采用CT引导立体定位，利用一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针和液化酶技术对血肿进行冲洗、液化、引流，达到血肿被清除的目的，方法需要设备简单、术前准备时间短、床边操作、减少患者搬动，争取了抢救时间。硬通道固定于颅板上，稳定性和密封性好，粉碎针射出的液流呈雾状，使液体作用于血肿最大层面，液化和引流效果好，为高血压脑出血治疗开拓了好途径。而微创颅内血肿清除术是非机械式破碎，在治疗过程中始终保持颅内压平衡，尤其是老年人和不能耐受全身麻醉患者，扩大了手术适应证［2］。而且费用低，大大缩短住院时间，从而提高了经济效益和社会效益，减轻了患者和家庭的负担。而外科手术治疗虽然可在直视下最大限度清除血肿，但是需要全身麻醉，手术时间长、失血多、创伤大、术后水肿明显、意识障碍时间长，对全身脏器干扰大、费用高、住院时间长。

手术适应证:脑叶出血＞30 ml;基底节区脑出血＞30 ml;丘脑出血＞10 ml;小脑出血＞10 ml;或颅内出血未达到上述标准，但是出现严重神经功能障碍，且家属积极要求手术［2］。

手术禁忌证:脑干功能衰竭;凝血机制障碍;有严重出血倾向;明确颅内动脉瘤及血管畸形;患者家属不同意手术。目前年手术年龄意见不统一。

3.1 手术时机选择:高血压脑出血手术时机分为超早期(6 h内)、早期(发病48 h内)、延期手术(48 h以后)。关于手术时机选择目前国内外学者意见不统一。发病6 h内手术再出血或继续出血几率高，故手术选择在发病6～12 h适宜，过晚影响技能恢复。本组手术均选择在6～12 h内。

3.2 术后注意事项:①防止再出血:避免过度抽吸，抽吸不宜过快，抽吸时负压切忌过大;不宜过早手术;冲洗时进出平衡;让患者保持良好心态，避免烦躁，适当镇静;血压控制不理想，达到术后血压要求;拔针时动作轻柔，不左右摆动，缓慢分段拔除;若考虑血管病变，严格手术指征，必要时先行 DSA。②防止颅内积气:避免抽吸过多，长时间低位引流之颅内负压;冲洗过程中尽可能保持引流管密闭，排除引流管内残存气体。③防止低颅压:避免抽吸过多、引流过度、长时间低位引流、大量脑脊液丢失。④防止脑脊液漏:将头皮刺入点与颅骨定位钻孔点错开;拔针后局部加压包扎必要时伤口缝合。⑤避免颅内碎骨屑残留:锥颅时尽可能快速锥透颅骨板，拔针时避免左右晃动、旋转。⑥术后拔针时间选择:血肿基本清除，闭管24 h病情稳定，无高压症状;复查颅脑CT扫描无明显中线移位和脑受压表现。⑦血肿破入脑室防止梗阻性脑积水:可行脑室引流或腰椎穿刺术脑脊液置换。⑧适当减少脱水剂剂量利于血肿引流，减少甘露醇等引发的不良反应。⑨术后加强护理，及时处理或防止其他系统并发症发生。

［1］吴 江.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社，2010:170.

［2］李 龄，张光璞.脑出血［M］.武汉:湖北科技出版社，2011:437－461.