高脂血症治疗用药及风险评估现状

赵喜荣，王旭东，胡东梅

高脂血症为人体脂质代谢紊乱出现的异常反应，是一种全身性疾病，是指血中胆固醇和(或)甘油三酯(TG)过高，或高密度脂蛋白(HDL-C)过低。过多的脂质沉积于动脉内膜，形成粥样斑块，使管腔缩小，导致动脉粥样硬化，造成供血部位缺血性损害，引发一系列疾病，如冠心病、高血压、脑卒中、糖尿病等［1-3］。因此，对高脂血症的治疗备受医患重视，降脂药物在临床应用越来越广泛，但是任何药物在获益的同时都会有潜在的不良反应风险，并且可能随用药时间的延长或药物剂量的增加而增加。对高脂血症临床治疗用药进行风险评估，有利于高脂血症患者临床治疗用药选择。

1 高脂血症的药物治疗

1.1 他汀类 他汀类药物即三甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，也是胆固醇生物合成酶抑制剂，是细胞内胆固醇合成限速酶，为目前临床应用最广泛的一类调脂药物［4］。临床常用的他汀类药物有阿托伐他汀(atorvastatin)、洛伐他汀(lovastatin)、辛伐他汀(simvastatin)、普伐他汀(pravastatin)、氟伐他汀(fluvastatin)等。

1.2 贝特类 贝特类药物适应证为高TG血症或以TG升高为主的混合型高脂血症。目前临床应用的主要有环丙贝特、苯扎贝特、非诺贝特及吉非贝齐。据临床实践，这些药物可有效降低TG，升高HDL-C，并能进一步降低心血管疾病的危险［5］。

1.3 烟酸类 烟酸类药物属B族维生素，当用量超过其作为维生素作用的剂量时，可有明显的调节血脂作用，其疗效及剂量与服药前的血脂水平有关，血脂水平异常明显，服药剂量宜大，疗效更加明显。该类药物的适用范围较广，可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症及Ⅰ型高脂蛋白血症以外的任何类型高脂血症。

1.4 胆酸螯合剂 这类药物也称胆酸隔置剂，主要药物有考来烯胺(Cholestyramine)、考来替泊(降胆宁)。考来烯胺的降胆固醇作用及降低冠心病发病率的效果已被临床证实，适合纯合子家族性以外的高胆固醇血症，对任何类型的高TG血症无效［6］。

1.5 胆固醇吸收抑制剂 依折麦布是一种肠道胆固醇吸收抑制剂，主要通过抑制肠道内饮食和胆汁中胆固醇的吸收，有效的降低血浆中低密度脂蛋白(LDL-C)来达到降低血脂的目的，如果在他汀类药物治疗基础上加用依折麦布降脂，具有良好的安全性和疗效［7］。

2 降脂药治疗高脂血症的风险评估

2.1 不良反应 降脂药物在临床应用取得一定降脂效果，但是其不良反应也不能忽视。他汀类降脂药不良反应为:头痛、头晕、失眠、抑郁、消化不良、短暂性大便习惯改变、恶心、肝肾功能损害、肌肉酸痛、横纹肌溶解、黑尿、肾衰竭等;贝特类药物不良反应为:恶心、腹胀、腹泻、嗜睡、乏力、脱发、头痛、头晕、失眠、白细胞减少、皮疹、瘙痒，偶尔出现肌无力、肌肉疼痛、肌痉挛和阳痿、转氨酶升高等;烟酸类药物的不良反应为:皮肤红斑、热感、瘙痒、胃肠道不适，诱发出血，加重溃疡病、肝功能损害、体位性低血压、高尿酸血症、急性痛风等;胆酸螯合剂的不良反应为:脂肪吸收不良、胃肠道不适、腹泻等;胆固醇吸收抑制剂的不良反应为:胃肠道不适、头痛、头晕、失眠、耳鸣、皮疹、疼痛、痉挛和无力的肌肉失调症，血清肌酸激酶升高、过敏反应、转氨酶升高、血小板减少、Q-T间期延长、室性心动过速等［8-12］。

2.2 药物相互作用 对于高脂血症患者，临床在常规使用他汀类药物治疗的基础上，为进一步减少其他心血管风险，常采取以下策略:纠正高TG，降低LDL-C水平。因此，从药理作用看，在使用他汀类药物的基础上联合贝特类、烟酸类药物全面调理血脂水平或加用胆固醇吸收抑制剂完全可行。

有研究显示，他汀类与贝特类两药联合使用较单药治疗更能有效地达到调脂目标［13］，能使LDL-C降低31%、TG降低43%、HDL-C升高19%，但是两类药物联合应用能否使心血管风险进一步降低还不明确。特别是在控制糖尿病心血管患者风险行动研究结果显示，对于糖尿病患者在常规剂量的他汀类药物治疗有效地控制了LDL-C后，加用非诺贝特进行联合调脂治疗并不能获得更多的临床益处［14］，不过随后又有研究发现两者联合应用较他汀类药物单用主要心血管事件风险有降低，这与鲁锋等［15］研究结果一致。目前他汀类与贝特类相互作用的安全性还有待临床进一步观察，如吉非贝特可通过和他汀类药物竞争葡萄糖醛酸酶而影响他汀类药物的代谢，导致他汀类药物不良反应的增加。烟酸作为广谱调脂药是目前升高HDL-C最有效的药物，与辛伐他汀联合应用可使冠心病致死、心肌梗死或脑卒中等一级复合心血管终点事件减少60%，冠状动脉粥样斑块消退0．4%［16］。但由于烟酸类药物有可能导致血糖升高和胰岛素敏感性降低，临床多数医生对2型糖尿病患者在使用烟酸类药物治疗时比较谨慎。另有研究发现，2型糖尿病患者在使用烟酸类药物治疗时未观察到明显血糖升高反应，所以最新的指南将烟酸类药物作为备选药物，推荐2型糖尿病患者在使用他汀类药物治疗的基础上加用烟酸类药物以使 TG、HDL-C 达标［17］。

对于高脂血症患者，降低血浆中LDL-C水平是首要调脂目标，他汀类药物治疗后患者LDL-C下降到一定水平，此时再加倍增加他汀类药物的剂量，LDL-C水平下降幅度也仅有6%，而胆固醇吸收抑制剂与他汀类药物合用能从内源、外源双途径控制血浆胆固醇水平，不仅使LDL-C水平进一步降低，减少心血管风险［18］，同时有良好的药物协同作用，互为补充，药物的耐受性和安全性提高，患者依从性好，两者联合使用，还可以减少他汀类药物的剂量，从而降低不良反应的发生率［19］。

3 小结

血脂异常与多种疾病的发生密切相关，长时间的血脂异常可导致动脉粥样硬化、增加心脑血管的发病率和病死率，因此调脂治疗在动脉粥样硬化症的防治中意义重大，在强调患者控制饮食、增加运动的情况下，应坚持长期综合药物治疗，在药物治疗时对不良反应风险进行评估，为患者提供疗效好、价格适宜、不良反应小、依从性高的治疗方案。

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