血液透析患者动静脉内瘘穿刺方法进展

邢丽娟，江 咏

动静脉内瘘是终末期肾病进行维持性血液透析最常用的血管通路。如何选用最佳的穿刺方法，减轻反复穿刺带来的疼痛，保护好动静脉内瘘管，延长其使用寿命，是广大医护人员值得研究和探讨的问题。现将血液透析动静脉内瘘穿刺方法综述如下。

1 动静脉内瘘的特点

动静脉内瘘建成后静脉血管充盈、扩张，发生动脉化。通过动脉化的静脉远端把血引出体外，然后从近端输回体内。动脉化的静脉具有管壁增厚、管腔增大、血流充盈等特点，因反复穿刺，局部皮肤有增厚而松弛、皮下组织韧性增加等改变。动静脉内瘘使用或护理不当可发生并发症，影响使用寿命。

2 动静脉内瘘穿刺方法

2.1 选择适宜的穿刺点 魏萍等［1］采用动脉穿刺点前3次在向心方向穿刺，以后行离心方向穿刺，距内瘘吻合口5 cm以上，静脉与动脉点距离8～10 cm。周勤［2］采用动脉穿刺点在离心方向穿刺，静脉穿刺点向心方向穿刺。新内瘘要先评估血管确定穿刺点后再行穿刺，穿刺时针尖进入皮肤后直接进血管，止血带结扎在肘关节以上，松紧要适度［3］。朱梅芳等［4］报道，动脉点与静脉点距离为3～5 cm，以减少再循环。王颖等［5］认为，进行上臂血管内瘘穿刺时进针角度要＞45°，静脉需另选;前臂贵要静脉转位内瘘穿刺点建立在动脉化的贵要静脉;桡动脉转位内瘘穿刺点建立在动脉化的静脉上;桡动脉贵要动脉会师内瘘的穿刺点建立在动脉化的贵要静脉上。张芳和蔡小琴［6］对狭窄部位在吻合口上1～4 cm且狭窄长度＜1．5 cm者，穿刺时由近心端进针，针尖穿过狭窄部位，切勿穿破血管，定点穿刺5或6次后进行阶梯式穿刺;对狭窄长度 ＞1．5 cm者，穿刺时由远心端进针，定点穿刺3或4次。

2.2 选择穿刺方法和部位

2.2.1 选择适宜的针尖穿刺角度及斜面方向:李鸿［7］报道，40°角穿刺成功率明显增高。张秀荣和宗秋岩［8］认为穿刺角度以20～30°为宜，进入皮下潜行1 cm后再刺入血管，见回血后前行0．5 cm能减轻疼痛。宋风梅和刘泽珏［9］采用内瘘针针尖斜面向上进行穿刺，成功后，旋转针柄180°针尖斜面向下固定，能明显减轻对血管壁的冲击损伤以及减少或延缓内瘘并发症的发生。沈娴和苏红［10］认为，将内瘘穿刺针针柄左右翼重叠，将针尖斜面向右旋转45°，以35 ～45°直刺血管上方，见回血后，压低角度，针尖继续前行3～5 mm固定，可以有效减轻疼痛，避免穿刺点渗血，缩短压迫止血时间。李小卿［3］认为，针尖斜面向左或右以30～40°进针，可以减小皮肤及血管的切割面，减轻疼痛，并提高穿刺成功率。韩丽红和侯毅［11］发现血液透析中采用针头斜面向下穿刺比斜面向上穿刺更能降低内瘘血管并发症的发生，并延长血管使用寿命。王雪梅和张元震［12］研究表明，针尖斜面向下穿刺能够有效降低患者穿刺时的疼痛感觉，减轻心理压力。葛兰君［13］报道，首次内瘘穿刺，从血管侧面进针，可以降低局部血肿的发生率。马芳和吴欣梅［14］认为穿刺时斜面向上进针，穿刺成功后，将针柄旋转至斜面向下，再缓慢进针，达到需要深度后，再旋转180°斜面向上固定，可避免血管浅面内膜的损伤。

2.2.2 选择合适的动静脉针穿刺方向:王国荣［15］认为，在肘正中静脉进行穿刺，针尖均顺血流方向，若在头静脉穿刺，针尖应逆血流方向。朱伟萍［16］则认为，动静脉内瘘选择近心端头静脉或贵要静脉向心方向穿刺成功率高。

2.2.3 选择正确的穿刺方法:姚汝侠［17］常规选用绳梯式穿刺，使整个血管不易发生狭窄。林惠凤［18］认为，定点穿刺容易使血管壁频繁受损，穿刺点容易渗血。刘春凤［19］研究认为，绳梯式穿刺适用于血管较细者;纽扣式穿刺适用于内瘘好、血管粗而直者。推荐使用“触摸探索法”穿刺，方法:用左手食指和中指触摸血管震颤搏动处的上方，稍微用力下压，感知血管深度，右手持针斜面向左从血管上方直接进针，向左手感知方向刺入，同时助手协助抽注射器针栓，见回血后放平针头向前刺入2/3。王丽明等［20］认为动静脉内瘘应用前2次，动脉穿刺点选择在内瘘肢体近肘部，静脉选择其他肢体，第3次开始采用传统穿刺法，降低了皮下血肿的发生率。对于非常规内瘘的穿刺要选定首次穿刺点，下次于距此点0．5 cm处穿刺，以此类推，用力要平稳，以免血管内壁损伤［5］。蒋海燕［21］应用左手拇指和食指捏在穿刺点近端血管，右手的中指绷紧穿刺点远端皮肤进行穿刺，明显提高了穿刺成功率。王静［22］报道，垂吊穿刺法可以提高老年动静脉内瘘患者的一次穿刺成功率，同时减少内瘘并发症。王晶等［23］报道，使用斜刺法可以减小血管内压力，防止发生血液外溅。叶君红等［24］认为，运用动静脉1∶2轮回串珠式穿刺法，能改善长期血液透析患者内瘘动脉瘤，延长内瘘使用寿命。朱月萍和陈金娥［25］报道采用向心和离心交替穿刺进行血液透析，可以有效减少内瘘并发症。程丽等［26］报道首次使用内瘘患者采取阶梯式分点穿刺法优于常规穿刺法。王文娟等［27］提倡使用扣眼法作为内瘘穿刺的首选方法。

2.2.4 选择适宜的穿刺速度:朱冠梅［28］研究发现针头斜面向上呈20～30°进针，先以较快速度进入皮肤再缓慢进针，可以明显减轻患者的疼痛和提高内瘘穿刺成功率。

总之，关于动静脉内瘘穿刺方法的报道观点均不一致，如何才能真正有益于维持性血液透析患者内瘘的维护仍是我们今后继续探讨的问题。

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［8］ 张秀荣，宗秋岩．血液透析患者动静脉内瘘首次使用的护理体会［J］．中国临床研究，2012，25(5):514．

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［22］王静．垂吊穿刺法在老年动静脉内瘘中的应用［J］．护士进修杂志，2010，25(23):2193-2194．

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［27］王文娟，吴春燕，应迎娟，等．穿刺方法对血透动静脉内瘘并发症的影响［J］．中华护理杂志，2009，44(2):180-181．

［28］朱冠梅．内瘘穿刺速度对疼痛和穿刺成功率的影响［J］．实用临床医药杂志，2011，15(22):97-98．