异位嗜铬细胞瘤误诊为腹膜后肿瘤一例术中麻醉处理并文献复习

牛金柱，李 坤，王 卉

1 病例资料

男，35岁，体重66 kg，身高168 cm。因持续性上腹部疼痛17 h入院。1年来因剧烈活动后或体位改变时出现心悸、头痛、出汗，但未测血压，曾到心血管病医院诊治未见好转。无发热、寒战，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻及里急后重。查体:体温36．8℃，脉搏 95/min，血压126/84 mmHg。CT示:左肾上方、胰腺下、腹主动脉左旁占位病变8 cm×10 cm;腹部彩超检查示:腹膜后左肾上方实性占位病变，大小8 cm×10 cm，边界清，包膜完整;心电图示:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avL、avF、V4～5T 波低平。心脏彩超示:左室射血分数(EF)为50%，左室收缩功能减弱;Na+、K+、Cl－、肌酐、尿素及肝功能、血常规结果均正常。初步诊断:腹膜后肿瘤。于住院第3天在全麻加硬膜外麻醉下行剖腹探查，腹膜后肿瘤切除术。麻醉方法:入室后行右颈内静脉穿刺置管建立液路，连接换能器监测中心静脉压(CVP)为8 mmH2O，连接迈瑞T5型生命体征监护仪监测心电图(ECG)，麻醉前血压 130/85 mmHg、脉搏血氧饱和度(SpO2)0．98、心率 115/min，侧卧位行 T9～10间隙硬膜外穿刺置管，2%利多卡因3 ml试验5 min后无全脊麻，追加0．5%罗哌卡因8 ml，麻醉平面T6～11。全麻诱导:依次静脉注射咪达唑仑6 mg，芬太尼0．2 mg，维库溴铵8 mg，依托咪酯15 mg。行纤维喉镜气管插管，间歇正压通气，潮气量为8～10 ml/kg，呼吸频率12～14/min，Ⅰ∶E为1∶2，维持呼气末CO2分压(PETCO2)35～40 mmHg。麻醉维持:术中间断注射维库溴铵，微量泵泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，切皮前3 min追加芬太尼0．1 mg。气管插管后血压106/62 mmHg。术中麻醉处理:于术中探查肿瘤时血压突然升高至206/162 mmHg，心率165/min，追加芬太尼0．1 mg，氟哌利多2．5 mg 后，血压、心率无明显下降。检查麻醉机参数，排除麻醉变浅及通气不当后高度怀疑异位嗜铬细胞瘤，并与术者沟通按异位嗜铬细胞瘤处理，尽量减少对肿瘤的挤压，尽快阻断肿瘤周围血管。立即微量泵泵注硝普钠2～4μg/(kg·min)，血压维持在 140～160/100～120 mmHg，艾司洛尔30 mg间断注射控制心率在120～140/min，术中因血压过高2次停止手术，同时快速输注羟乙基淀粉1500 ml，林格液1500 ml，CVP上升到15 cmH2O，稀释备用去甲肾上腺素防止肿瘤切除后发生低血压。肿瘤切除后血压下降至80/62 mmHg，静脉间断5 min注射去甲肾上腺素3μg，共5次，血压维持在90～110/60～80 mmHg，手术时间1 h余，出血量200 ml，尿量300 ml。术后患者清醒，生命体征平稳，拔管，送回麻醉恢复室30 min后，心率120/min，血压 110/66 mmHg，SpO2下降至0．70～0．80。患者呼吸道分泌物多，咳出泡沫样痰，双肺闻及湿啰音，考虑肺水肿，静脉注射去乙酰毛花苷0．2 mg，呋塞米10 mg，地塞米松20 mg，面罩吸氧5 L/min，30 min 后尿量2000 ml，SpO2上升到0．92，2 h后双肺湿啰音减轻，呼吸道分泌物减少，心率110/min，血压 120/76 mmHg，CVP 12 cmH2O，SpO2上升到0．98。10 d后痊愈出院。切除肿瘤标本病理结果:8 cm×8 cm×6 cm，包膜完整。腹膜后嗜铬细胞瘤(良性)。免疫组化染色示:嗜铬粒蛋白A(CgA)阳性。

2 讨论

异位嗜铬细胞瘤为肾上腺素以外的髓质发生的肿瘤，是由于胚胎发育期少数肾上腺髓质细胞移行到异常位置发育而成，文献报道发生率 ＞15%［1］。以腹主动脉旁、肾门附近、下腔静脉旁最多见。内源性儿茶酚胺分泌过多是嗜铬细胞瘤的基本病理生理变化［2-4］，其典型临床表现是血压升高伴头痛、心悸、出汗“三联征”。由于肿瘤位置的不同以及儿茶酚胺的分泌类型、释放模式不同，嗜铬细胞瘤的临床表现也呈多样化。因此有典型“三联征”的患者不足10%，21%的患者无任何临床症状［5］。提示在该病的诊断过程中，不能忽略任何单一症状。

嗜铬细胞瘤除分泌去甲肾上腺素和肾上腺素外，尚可分泌多种激素，故临床表现复杂多样，易导致误诊。如分泌大量儿茶酚胺可使窦房结、房室结和传导系统的自主神经细胞活动增强，传导速度加快，舒张期除极化速度加快，诱发异位节律而发生室早、室颤，大量儿茶酚胺还可以引起心肌炎，而误诊为冠心病。误诊为糖尿病者血糖与血压升高关系密切，原发病解除后血糖即可恢复正常。腹膜后异位嗜铬细胞瘤临床较少见，并且由于其所发生的部位特殊，使其与肾上腺嗜铬细胞瘤的围术期诊断与处理存在一定的差异。若无典型症状，对于不明性质的腹膜后肿瘤，临床医生较少考虑为异位嗜铬细胞瘤［6］，Fujii等［7］报道术前未确诊为嗜铬细胞瘤行腹腔镜手术可发生高乳酸血症，提示高乳酸血症应该被视为嗜铬细胞瘤的一个典型症状。Fukagawa等［8］报道1例术前未诊断为嗜铬细胞瘤的患者术中当外科医生探查肿瘤时，血压突然上升到240/120 mmHg，应用尼卡地平和酚妥拉明处理高血压危象，当切除肿瘤后血压下降到80/40 mmHg，又采用麻黄碱、去氧肾上腺素和去甲肾上腺素治疗，术后病理证实为嗜铬细胞瘤［8］。Myklejord［9］报道 1 例行右肾上腺肿瘤切除术的患者，麻醉诱导发生严重的高血压危象，静脉注射硝普钠、硝酸甘油和拉贝洛尔均无效，最终静脉注射5 mg的酚妥拉明后血压下降，手术被取消。查尿儿茶酚胺和血浆儿茶酚胺提示为嗜铬细胞瘤。经口服酚妥拉明3周后手术，切除肿瘤病理证实为嗜铬细胞瘤。提示麻醉药物可以促使嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺进而发生危及生命的心血管应激反应。异位嗜铬细胞瘤行手术治疗对于麻醉医生的术中管理仍然是个挑战。

本例因剧烈活动后及体位改变时出现心悸、头痛、出汗，但遗憾的是当时未测血压，以心血管病诊治。入院后未查尿香草扁桃酸及血、尿儿茶酚胺，于术中探查肿瘤时血压突然升高至206/162 mmHg，心率165/min，加深麻醉不能控制血压，按嗜铬细胞瘤麻醉处理后血压控制。随着对嗜铬细胞瘤病理生理认识的深入、手术技巧的提高、麻醉与监护技术的进步，嗜铬细胞瘤切除术的病死率由24% ～50%降至2．9%以下［10］。但围术期血流动力学的剧烈改变，以及可能由此引发的心脑血管意外，仍是围术期麻醉处理的难点［11］。

嗜铬细胞瘤手术成功的关键在于麻醉者的技术及对该病病理生理和有关药理的认识。单纯硬膜外麻醉不能满足手术要求，气管内插管全麻为首选，在适宜的麻醉深度下也易行控制性降压。硬膜外阻滞复合全麻用于该手术，是理想的麻醉方法之一［12］。本例采用硬膜外阻滞复合气管内插管全麻，具有镇痛好、便于维持呼吸循环及术后苏醒快等优点，术后应用0．2%罗哌卡因背景剂量2 ml硬膜外止痛，效果满意。

嗜铬细胞瘤术中麻醉诱导、分离肿瘤和切除肿瘤的3个环节中，血流动力学有较明显的变化，尤其是分离肿瘤期间，挤压肿瘤可造成儿茶酚胺大量释放而致血压骤升，甚至发生高血压危象、肺水肿、脑血管意外等。由于嗜铬细胞瘤的麻醉及手术的危险主要来自儿茶酚胺大量释放及切除肿瘤后的循环衰竭，所以切除肿瘤前须对高血压进行控制，我们体会适宜的麻醉深度配以微量泵泵注扩血管药物如硝普钠、酚妥拉明或硝酸甘油进行控制性降压较为理想。另外麻醉医师应密切关注手术进程、出血量等，与术者紧密配合、及时沟通，肿瘤切除前5 min应停用扩血管药物并在监测下缓慢扩容是防止肿瘤切除后血压骤降的有效措施。切除肿瘤后由于体内内源性儿茶酚胺含量骤减，周围血管张力降低，因而需要补充去甲肾上腺素，并根据血压调整剂量。本例肿瘤切除后静脉间断注射去甲肾上腺素维持血压在90～110/60～80 mmHg，可能是良性嗜铬细胞瘤的包膜完整，发作时间断释放儿茶酚胺引发阵发性高血压，对外周血管未造成严重的病理生理改变，α-受体对儿茶酚胺未产生严重的耐受和脱敏感［13］，升高血压的同时，还应强调及时扩容保持收缩压在100 mmHg以上。有报道，术前未用α1受体阻滞剂，术中使用β受体阻滞剂可加重嗜铬细胞瘤的高血压危象［14］，我们采用小剂量艾司洛尔间断注射控制心率在120～130/min，未诱发心血管并发症的发生。须注意的是在高血压和心动过速同时发生时不能单选β受体阻滞剂控制心率，而是在应用扩血管药物的基础上使用，否则可因β受体阻滞剂对心脏的负性变力作用而诱发心力衰竭、肺水肿。

本例术后出现肺水肿可能是由于术前长期暴露在高儿茶酚胺血浆水平下，引起儿茶酚胺心肌病致左室收缩功能减弱［15］，术中探查肿瘤时儿茶酚胺大量释放入血引起外周血管剧烈收缩，末梢阻力增加，同时又大量快速输液使CVP升高，使前负荷与后负荷都增加导致急性左心衰竭所致。经静脉注射去乙酰毛花苷、呋塞米后，CVP下降，肺水肿好转。

总之，嗜铬细胞瘤以良性居多，但仅根据病理切片并不能确定其性质，细胞的多形性、有丝分裂速度与局部血管侵犯，均不能对嗜铬细胞瘤的性质提供准确依据［16］，只有在无神经嵴的地方发现嗜铬细胞时才能确定为恶性转移。

［1］ 张国富，崔二峰，姚红霞，等．异位嗜铬细胞瘤的临床及CT 诊断分析［J］．中国实用医药，2011，6(15):43-44．

［2］ 王志华，刘双林，刘海华，等．异位嗜铬细胞瘤的诊治及预后(附31例报告)［J］．华中科技大学学报:医学版，2011，40(1):113-115．

［3］ 金泉英．小儿嗜铬细胞瘤手术麻醉管理［J］．中华实用诊断与治疗杂志，2012，26(1):79-81．

［4］ 赵洪伟，李雷兵，凌志宁，等．腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤手术的麻醉管理［J］．中华肿瘤防治杂志，2006，13(21):1679-1680．

［5］ 潘颖．意外发现嗜铬细胞瘤30例临床分析［J］．新疆医科大学学报，2012，35(9):1209-1211．

［6］ 唐平．嗜铬细胞瘤误诊原因分析(附20例报告)［J］．中国实用医药，2012，7(19):54-55．

［7］ Fujii M，Kawabata Y，Hayashi T，et al．Hyperlactemia during undiagnosed pheochromocytoma resection under laparoscopy［J］．Masui，2012，61(2):197-199．

［8］ Fukagawa H，Hashiguchi M，Ayabe Y．Anesthetic management of undiagnosed pheochromocytoma:a case report［J］．Masui，2008，57(10):1241-1244．

［9］ Myklejord D J．Undiagnosed pheochromocytoma:the anesthesiologist nightmare［J］．Clin Med Res，2004，2(1):59-62．

［10］刘毅，傅强，张宏，等．异位嗜铬细胞瘤术前收缩压与术中血流动力学变化的关系［J］．徐州医学院学报，2011，31(4):211-214．

［11］盖自强，盖红卫，赵莉．术中诊断(腹膜后)副节瘤1例麻醉处理［J］．河北联合大学学报:医学版，2012，14(2):184-185．

［12］段宏涛．肾上腺嗜铬细胞瘤患者手术的麻醉研究［J］．中国社区医师:医学专业，2012，14(3):59．

［13］唐胜平，李强，曾琪，等．巨大嗜铬细胞瘤误诊为腹膜后肿瘤手术中麻醉应急处理1例［J］．临床军医，2010，38(5):881-882．

［14］陈永凤．嗜铬细胞瘤手术的麻醉和管理［J］．临床合理用药杂志，2012，5(2):83．

［15］郗磊，刘存明．异位嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理［J］．江苏医药，2012，38(7):102-103．

［16］杜鹏羽，方江胜．异位嗜铬细胞瘤诊断与治疗7例临床分析［J］．山西医药杂志，2011，40(7):718-719．