飞行员强直性脊柱炎3例临床分析及航空医学鉴定

熊 巍，付兆君，徐先荣，刘 晶，崔 丽

空军总医院 全军临床航空医学中心，北京 100142

病例资料

病例1：男性，47岁，为运输机飞行员，飞行总时间4 000 h，既往有高血压、慢性胆囊炎病史。于2009年3月入我院，主诉反复腰背部疼痛8个月，疼痛在凌晨时明显，故睡眠欠佳，晨起时有腰背部僵硬感，活动后可好转。入院查体：生命体征平稳，发育正常，神志清楚，心脏、肺部、腹部及神经系统查体无明显异常，四肢及脊柱活动良好，双侧骶髂关节压痛阳性，椎旁肌肉压痛阴性。辅助检查：血尿便常规、血生化全套、血沉、抗“O”、类风湿因子、C反应蛋白正常。血清HLA-B27阳性。脊柱X线片及骶髂关节CT提示骶髂关节炎(按照X线骶髂关节炎分级[1]为Ⅱ级)。眼科检查见双眼视网膜动脉硬化，虹膜睫状体未见异常。按照1984年强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)的修订纽约标准[1]，诊断为肯定性强直性脊柱炎，给予口服柳氮磺胺吡啶片及非甾体类抗炎药物治疗。飞行结论为飞行暂不合格。患者于地面观察半年后返院复查，出院期间未规律性服药，自觉腰背部疼痛症状无明显减轻甚至有加重，查体见双侧骶髂关节压痛阳性，椎旁肌肉压痛阴性，骨盆按压试验阳性，下肢“4”字试验阳性。化验血沉、抗“O”、类风湿因子、C反应蛋白正常，免疫六项正常，血清HLA-B27阳性。脊柱X线片及骶髂关节CT提示双侧骶髂关节硬化、毛糙、关节间隙狭窄(按照X线骶髂关节炎分级为Ⅲ级)。继续给予口服药物治疗。考虑到患者接近最高飞行年龄，病情在半年内有进展，疾病症状会影响飞行任务的完成，且患者本人对身体情况比较担心，没有继续飞行的信心，出院时给予飞行不合格结论。

病例2，男性，26岁，为歼击教练机飞行教员，飞行总时间800 h，既往身体健康，无慢性病史。于2010年8月入我院，主诉反复腰痛1年余，有晨起腰部僵硬现象，活动后减轻，近2个月症状加重，并有双侧骶髂关节区疼痛。入院查体：生命体征平稳，发育正常，心脏、肺部、腹部及神经系统查体无明显异常，脊柱活动正常，双侧髋关节主动、被动活动可，骨盆按压试验阳性，“4”字试验阳性，双侧骶髂关节压痛阳性。辅助检查：血、尿、便常规正常，血生化基本正常，血沉、抗“O”、类风湿因子、 C反应蛋白正常。HLA-B27阳性。骶髂关节X线片及骶髂关节CT示：双侧骶髂关节间隙稍狭窄，骶髂关节面模糊、毛糙、密度不均匀，并可见局部骨质硬化(按照X线骶髂关节炎分级为Ⅲ级)。诊断为肯定性强直性脊柱炎。给予口服柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤及非甾体类抗炎药物治疗及中药辅助治疗，同时嘱患者加强功能锻炼。飞行结论为飞行暂不合格。患者经治疗后腰痛症状明显好转，于出院半年后返院复查，血沉、C反应蛋白正常，HLA-B27阳性。复查骶髂关节CT：双侧骶髂关节面模糊、毛糙，局部可见虫蚀状改变，关节间隙稍变窄，两侧髂骨局部可见骨质硬化。继续给予口服柳氮磺胺吡啶片、甲氨蝶呤片治疗，飞行结论仍为飞行暂不合格，继续地面观察。患者于半年后再次返院复查，自觉症状明显好转，要求恢复飞行。入院查体见脊柱及四肢活动良好，无畸形，髋关节活动良好，4字试验阴性，骶髂关节压痛阴性。腰椎X线片及骶髂关节CT示病变与1年前类似，无明显进展。考虑到患者较年轻，经治疗后临床症状明显改善，查体未见明显阳性体征，影像学检查无明显变化，且患者本人飞行愿望强烈，给予飞行合格结论，建议密切随访、定期复查。

病例3，男性，29岁，为双座歼击机飞行员，飞行总时间800 h，既往身体健康，无慢性病史。于2012年4月入我院，主诉反复腰背部及臀部疼痛5年余。曾按照“腰椎间盘突出症”、“梨状肌综合征”治疗，效果不佳，症状反复出现并逐渐加重，夜间及凌晨疼痛明显，影响睡眠，偶有夜间痛醒，下床活动后疼痛可稍减轻，晨起觉腰背部僵硬，活动后可缓解，平时自服“扶他林片”及“芬必得”疼痛可减轻。入院查体：一般情况良好，心肺腹及神经系统无异常，脊柱及四肢活动良好，骶髂关节压痛阴性，骨盆按压试验阴性，“4”字试验阴性。辅助检查：抗“O”、类风湿因子、C反应蛋白正常。血沉正常。HLA-B27阳性。骨盆平片及骶髂关节CT示：两侧骶髂关节骨质增生、硬化，边缘模糊，关节面侵蚀破坏，边缘硬化，病变以髂骨面为著；关节间隙未见明显增宽、狭窄。周围软组织未见明显异常(按照X线骶髂关节炎分级为Ⅱ级)。眼科会诊及心脏超声检查，结果均未见异常。诊断为肯定性强直性脊柱炎。给予柳氮磺吡啶肠溶片、甲氨蝶呤片口服治疗，及非甾体类抗炎药物，同时补充叶酸片，加强腰背部脊柱活动锻炼。治疗过程中ALT及AST一过性升高，停药及保肝降酶治疗后肝功恢复正常。结论飞行暂不合格。患者于半年后返院复查，主诉经治疗后腰背部疼痛症状消失，查体未见明显阳性体征。骨盆平片及骶髂关节CT示两侧骶髂关节病变较前无著变。眼部检查未见明显异常。考虑患者较年轻，强直性脊柱炎处于早期，病变局限于骶髂关节，无脊柱及其他关节受累，无活动受限，疾病无关节外表现，治疗后症状明显缓解，复查疾病无进展，无活动性证据，治疗疾病所服用的药物(柳氮磺胺吡啶片)不在飞行人员禁用药物之列。给予飞行合格结论，密切随访，定期复查。

讨 论

强直性脊柱炎是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS的患病率各国不一致，国内患病率为0.3%，发病高峰年龄为20 ~ 30岁，男性明显高于女性[2]。AS的发病机制尚不明确，目前研究认为，环境因素与遗传易感性是两个重要因素。已证实HLA-B27与AS的发病密切相关，并有明显的家族发病倾向。在HLA-B27阳性的患者中，大约10% ~ 30%具有AS的症状或体征[3]。本文3例患者均为HLA-B27阳性。AS发病隐袭，其最常见的特征性早期主诉为晨僵和下腰背疼痛，腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状，但对于主诉腰痛的飞行人员，要注意AS的可能，应重视查体，详细问诊。由于AS隐匿性起病，其诊断基于高度的临床怀疑、影像学检查、实验室检查及非甾体类抗炎药的试验性治疗的支持。本文按照1984年纽约修订AS诊断标准进行诊断[1]，分为肯定性强直性脊柱炎及可能性强直性脊柱炎，3例患者均为肯定性强直性脊柱炎。强直性脊柱炎需要与各种累及脊柱、关节的疾病进行鉴别，我国很多AS患者在确诊前常经历误诊和延误诊断过程，林智明等[4]调查238例强直性脊柱炎患者，发现误诊率为66.4%，平均延迟诊断时间是(72±68)个月，最常误诊的疾病包括：风湿热相关的关节炎(23.4%)、腰肌劳损(2.9%)和椎间盘突出(20.3%)等，并认为AS误诊可能与是否HLA-B27阳性和缺乏骶髂关节的X线资料密切相关。本文第3例患者病程长达5年，因缺乏骶髂关节的X线资料，曾按照“腰椎间盘突出症”及“梨状肌综合征”治疗。AS的治疗通常使用非甾体类抗炎药及柳氮磺胺吡啶片治疗。非甾体抗炎药(non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAID)的使用通常需要最大剂量，飞行人员用药必须在飞行人员允许使用的药物清单上[5]。

因AS最常见侵犯20 ~ 40岁的男性，因此在进入航空生涯中期阶段的飞行人员当中，间或能诊断出此病。关节炎症造成的不适、其自然病程的减轻与加重、活动受限及频繁用药等，均为航空医学鉴定时需要考虑的因素。对于强直性脊柱炎飞行员来说，飞机狭小的座舱使其难以忍受长时间飞行，尤其是高性能战斗机的座舱更为狭小，可能加重疾病的损害。另外典型的AS症状禁止弹射以及执行需要跳伞的或有撞击力的特殊飞行任务。颈椎和腰骶部的局限，可以影响紧急着陆出口，如果颈椎活动受限，可能影响视力范围[3]。

《美军临床航空医学》指出，鉴于此病的自然发展过程，通常不会允许飞行人员长期或终生从事飞行事业，但如果此病处于初级阶段，而且仅有轻微的症状，可以考虑放宽医学标准问题[6]。《美国空军特许飞行指南》指出，对于飞行学员/领航学员，强直性脊柱炎不管有无关节外受累，一律飞行不合格。对于现役/非现役飞行人员，无论是否有关节外表现，如果经治疗后症状缓解，可申请特许飞行。具AS关节外表现的患者，一般不允许飞行。接受非甾体类抗炎药和肿瘤坏死因子α拮抗剂的慢性治疗者，飞行不合格但可以申请特许。已经获得特许飞行资格者如果症状复发，影响了飞行任务的完成，则需要医学鉴定委员会重新进行评估。《美国海军特许飞行指南》指出，有症状而诊断明确者，飞行不合格。但早期患者，活动正常，没有不适症状者，可以申请特许飞行[7]。据2009年1月美国空军统计13例飞行人员强直性脊柱炎病例，现役飞行人员7人，6人为非现役飞行人员。其中8例获得了飞行合格，4名现役飞行人员，4名为非现役飞行人员[3]。

根据外军经验及我军实际，建议：患有强直性脊柱炎的飞行人员，飞行不合格。如果疾病处于早期，病变局限于骶髂关节，经治疗后症状消失，肢体关节活动良好，无阳性体征，观察6~12个月病情稳定，无明显进展，用药符合飞行人员用药标准，飞行人员提出特许飞行申请，其航空医学鉴定可根据所飞机种、飞行职务、参考飞行人员所在单位意见做出飞行结论。对于双座机飞行人员，可以给予飞行合格的结论，但需要密切随访，定期观察，若有变化随时复诊。本文3例均为双座机飞行员，2例符合以上要求，最终获得飞行合格的结论。

1 中华医学会风湿病学分会. 强直性脊柱炎诊治指南（草案）［J］.中华风湿病学杂志，2003，7（10）：614-644.

2 陈灏珠. 实用内科学［M］. 12版. 北京：人民卫生出版社，2005：2562.

3 US Air Force. Air Force Waiver Guide［S］. 2013-1-18

4 林智明，许海霞，古洁若，等．强直性脊柱炎延误诊断的初步调查和原因分析［J］.中华风湿病学杂志，2008，12（6）：375-378．

5 Yu DT. Assessment and treatment of ankylosing spondylitis in adults［J/OL］. http：//www.uptodate.com/home/index.html

6 Rayman RB，Hastings JD，Kruyer WB， et al. Clinical Aviation Medicine［M］. 4th ed. New York：Professional Publishing Group，2006：8.

7 US Navy. U.S. Navy Aeromedical Reference and Waiver Guide［S］.2013-1-14.