离体供肾钬激光碎石清石术后亲体肾移植一例的护理

康福霞，吴东娟，孙玫瑰

（第四军医大学西京医院 泌尿外科，陕西 西安 710032）

随着供肾资源日益紧张，虽然已出台诸多举措，但仍难满足实际需求，故亲属活体肾移植仍为肾移植患者的可选方式之一。对供者而言，供肾切取手术是完全的利他行为，手术本身需保证供者的绝对安全，供肾选择时也要依据“切取功能相对较弱、条件相对较差的一侧肾脏”的原则。我院于2012年3月17日为一对供肾肾盏结石的父子实施了离体供肾钬激光碎石清石术后的亲属活体肾移植，术后经严密的病情观察及精心护理，供、受者康复出院。随访6个月，移植肾内未见结石复发。现将护理过程报道如下。

1 病例介绍

受者男性，30岁，因慢性肾小球肾炎导致慢性肾功能不全（尿毒症期），行规律血液透析4年，无尿。实验室化验及各项检查无手术禁忌。血型为B型，Rh阳性，HLA 配型Ⅰ类 A2、24，B15、38；Ⅱ类DR8、12，PRA阴性。供者为患者的父亲，54岁，查体后无外科手术禁忌。血型为O型，Rh阳性，HLA配型Ⅰ类A11、24，B15、54，Ⅱ类DR4、DR12，泌尿系B超和CT均提示左肾下极的两个肾盏内分别有一枚1.0cm×0.5cm的结石，拟实施亲属活体肾移植术。依据切取条件相对较差一侧肾脏的原则［1］，经讨论将左肾移植给受者。供、受者淋巴毒试验阴性。

为保证供者的安全及供肾的完整性和功能不受影响，为供者实施了腹腔镜下供肾切取术。供肾切取后，在体外操作台上应用肾保护液进行灌注，低温保存的状态下转入微创手术室。使用F6.5／8.5输尿管硬镜和瑞柯恩激光钬激光碎石机，灌注泵泵入低温等渗液，将输尿管镜沿输尿管断端逆行置入肾盂，进而探至肾下极的肾盏中，发现结石，以钬激光适当功率下配合300μm光纤将供肾结石击碎至直径0.2 cm左右，然后用套石篮将结石碎片取出。再次检查所有肾盏，未见结石，去除输尿管镜，离体手术历时30 min。将供肾转入肾移植手术室行肾移植术，术后行床旁移植肾彩色多普勒超声检查，结果显示血流灌注良好，移植肾内未见结石。移植肾热、冷缺血时间分别为60s和50min。术后将供、受者安置于同间隔离病房，让供、受者双方彼此鼓励，能及时了解亲人的情况，解除术后的担心与焦虑。供者术后5d出院，受者术后3周肾功能恢复正常，CT结果显示移植肾脏内无结石残留，康复出院。结石分析结果为草酸钙与碳酸磷灰石混合结石，经调整供受者饮食，随访6个月，未见供、受者出现泌尿系结石。

2 术前护理

2.1 供者术前护理 （1）心理护理：供者虽是自愿，但仍存在顾虑，一方面担心缺少一侧肾脏是否会影响今后的健康，同时也担心离体肾脏的结石能否取出，移植给儿子是否安全，自己和儿子能否平安度过手术危险期。术前供者经过心身科的精神状态检查及心理测试，显示心理、精神状态正常。因此术前除了详细说明亲属活体肾移植的可行性外，还讲述输尿管镜钬激光取石对肾脏及输尿管损伤小的优点，取石后的肾脏和正常肾脏一样可以满足人体的生理需要，解除其思想顾虑。（2）术前准备：术前评估要遵循亲属活体肾移植的伦理学原则［2］，供、受者双方均需进行公证后方可行手术。术前常规备血，术前1d晚进流质饮食，同时给予清洁灌肠，术前12h禁食、6h禁水。术前晚及术晨分别静脉输液1500ml，其中胶体500ml、晶体1000ml，并于术前30min预防性应用抗生素。

2.2 受者术前护理 （1）心理护理：受者患病时间长，长期血液透析使其生活质量较低，因此对肾移植抱较大希望。术前受者经过心身科的精神状态检查及心理测试，显示心理、精神状态正常。但供肾来自于自己父亲，不免会产生焦虑和不安的心理，加之供肾有结石，既担心供者手术能否顺利，又担心供肾结石能否顺利取出。针对此心理特点，应耐心向患者进行相关知识的宣传，解除其思想负担，使其安心地接受手术。（2）术前准备：改善患者身体营养状况，术前1d进行无肝素血液透析，清洁皮肤、清洁灌肠、交叉配血，术前12h禁食、6h禁水。为预防排斥，于术前4h缓慢输入兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白（复宁）50mg，术前1h口服他克莫司胶囊2mg、吗替麦考酚酯胶囊0.75g，术前30min预防性应用抗生素。

3 术后护理

3.1 供者术后护理 （1）按全麻术后常规护理，去枕平卧，头偏向一侧，防止窒息。严密观察生命体征，注意伤口有无渗血、出血。（2）供肾后严密观察尿量及肾功能变化，尿量能直接反映另一侧肾脏功能。术后当天因扩容，尿量达3200ml，术后第1天减至2500ml，以后逐渐减至2000ml左右维持。术前供者肌酐为97μmol／L，术后第1天为102μmol／L，术后第7天为110μmol／L，术后1个月为108μmol／L。（3）严密观察有无出血、腹胀、气腹、高碳酸血症等腹腔镜术后的常见并发症。该患者术后未发生任何并发症，术后恢复较好，第2天下地活动。（4）因结石的生长与日常习惯有很大关系［3］，出院时进行合理的饮食及健康指导，改变原有生活习惯。首先要养成多饮水的习惯，每日饮水2000～3000ml。术后3个月适量活动，慎用对肾脏有毒性的药物，避免重体力劳动。（5）专职随访护士为供者建立随访档案，完善随访资料，包括每次复查的结果、日常生活、有无结石复发、心理评估以及相关治疗等内容，既是对供者的负责，又能提高供者的生活质量。随访6个月，供者肾功能正常，无泌尿系结石复发。

3.2 受者术后护理 （1）一般护理：按全麻术后常规护理，去枕平卧头偏向一侧，持续吸氧2L／min，保持呼吸道通畅，持续心电监测，严密监测血压、心率及指脉氧的变化。（2）保护性隔离护理。患者手术当天开始服用吗替麦考酚酯胶囊0.75g、他克莫司胶囊2mg，术后安置隔离监护室，大剂量甲基强的松龙500mg、500mg、250mg、120mg连续冲击治疗4d，第5天服用醋酸泼尼松片60mg，每日递减，至10～20mg维持剂量。为预防急性排斥反应发生，术后1d开始使用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白（复宁）50mg，连用3d。严格消毒隔离，紫外线空气消毒机3次／d；含氯消毒液拖地、擦拭物品5次／d；尿管护理3次／d；禁食期间口腔护理3次／d，肛门排气后三餐前后均用口炎灵漱口6次／d。由于护士的精心护理，该患者无任何感染并发症。（3）血尿的观察及护理。供肾虽然行输尿管镜钬激光碎石，但由于供肾为离体肾脏行碎石，故术后早期血尿不严重。该患者术后早期尿液为淡红色，为防止血栓的发生，术后未用止血药，2d后尿液逐渐转为淡黄。（4）尿量的观察及护理。术后每小时测量尿量，并记录24h出入量，每天测量体重，根据医嘱补充液体量。循环补液以“量出为入”为原则，液体主要以乳酸钠林格注射液为主，根据化验结果补充钾、钠、钙等离子，以免引起水、电解质紊乱。患者血肌酐在多尿期下降明显，术后16d血肌酐为520 μmol／L，20d为178μmol／L，23d为123μmol／L，患者康复出院。（5）移植肾区及引流管的观察及护理。术后严密观察患者移植肾区伤口敷料有无渗血及不适肿胀感，妥善固定移植肾上下极双根引流管，警惕移植肾破裂或内出血的发生。该患者术后3d移植肾上下极双根引流管内无引流液，遂拔除，伤口处无渗液、渗血，移植肾区无不适及肿胀感。（6）膀胱痉挛的护理。该患者术后第2天膀胱痉挛较频繁，给予注射用山莨菪碱解痉治疗，同时嘱患者做深呼吸、哈气，给予心理安慰，告知患者膀胱痉挛和术中留置双“J”管及导尿管有关，并于术后3d更换导尿管为F16，以减轻膀胱痉挛所引起的疼痛及不适感。术后6d拔除导尿管，患者膀胱痉挛明显改善。（7）排斥反应的观察。移植术后严密观察患者的临床症状，如突然出现少尿或无尿、不明原因发热、移植肾区肿胀不适、血压高、情绪激动易怒等，应立即报告医生鉴别是否为排斥反应。该患者术后一直平稳，无上述症状出现。（8）出院健康指导。患者于术后3周血肌酐降至正常，CT提示移植肾内未见结石残留。出院前由专职护士指导患者饮食、服药、排斥反应的观察，使患者学会自我管理，增强自我管理依从性。重点强调形成合理的饮食结构及规律的生活方式，适当限制含钙食物及含草酸类食物及动物蛋白的摄入［4］。（9）随访。定期来院随访，复查肝肾功能、血尿常规、免疫抑制剂血药浓度及移植肾B超。出院后1个月内每周1次、2个月内2周1次、3～6个月内每3周复查1次。患者随访6个月，肝肾功能均正常，移植肾内无结石复发。

［1］高振利，石炳毅.现代活体肾移植［M］.北京：人民卫生出版社，2008：21－25.

［2］刘荣华.亲属活体肾移植围手术期护理［J］.辽宁医学杂志，2006，20（5）：287.

［3］莫薇.护理中饮食习惯指导对预防泌尿系结石复发的作用［J］.中国现代医药杂志，2009，5（11）：123.

［4］李大伟，林飞鹤.泌尿系结石396例临床分析［J］.广东医学，2005（3）：89－90.

［5］陈锦，李黔生.亲属肾移植的临床护理体会［J］.解放军护理杂志，2011，22（6A）：66－67.

［6］段秀英，李晓娟.亲属活体肾移植供者心理体验的质性研究［J］.解放军护理杂志，2011，28（9A）：1－3.

［7］Vasdev N，Moir J，Dosani MT，et al.Endourological management of urolithiasis in donor kidneys prior to renal transplant［J／OL］.［2011－06－22］.http：／／www.ncbi.nlm.nih.gov／pmc／articles／PMC3195395／.