手术结合早期功能康复治疗复杂胫骨平台骨折疗效分析（附46例报告）

贵州省湄潭县医院骨科（贵州 湄潭 564100） 徐 刚，杨 凯，刘 杰

胫骨平台是膝关节的重要组成部分，胫骨平台骨折是一种较常见的关节内骨折，其发生率约占全身各种骨折的44.83%，如治疗不当将导致关节疼痛及活动受限，晚期常常发生创伤性关节炎等。目前，对复杂胫骨平台骨折处理主张手术恢复胫骨平台关节面的平整、有效地内固定并结合早期的功能煅炼。2005年8月—2010年12月本院共收治46例复杂胫骨平台骨折患者，其术后疗效稳定，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共46例，其中男性31例，女性15例，年龄31.4～68.5岁，平均年龄41.2岁。致伤原因：交通事故伤34例，坠落伤9例，重物砸伤3例。按Schatzker分类：Ⅱ型23例，Ⅲ型7例，Ⅳ型8例，Ⅴ型8例，均为闭合性骨折。

1.2 手术方法 手术尽可能早期进行，有利于早期康复。对已肿胀明显、局部皮肤条件较差者，应延期手术，待局部肿胀消退后再行手术 。手术取仰卧位，均在硬膜外麻醉或气管插管麻醉及患肢气囊止血带止血下进行。Ⅲ型骨折常规采用前外侧切口，在胫骨外侧放置解剖型钢板；Ⅳ型骨折常规采用前内侧切口，Ⅴ型常规采用前正中 “S”型切口。术中对胫骨平台关节面塌陷者在胫骨平台下1.5～2.0cm处开窗，撬拔顶起塌陷的关节面使之平整，并高出临近正常平台1～3mm，然后在空隙处植入适量同种异体人工骨或自体髂骨块，再安放解剖钢板。对于粉碎性骨折，近端应用松质骨拉力螺丝钉固定，以支撑两侧骨折的关节面。对同时伴有的韧带损伤和半月板撕裂伤予以修补。

1.3 术后煅炼 术后关节囊外放置硅胶管负压引流，48h后拔除，采用关节功能练习器（CPM）进行功能锻炼，膝关节被动活动度为：第1～3天0～30°，第4～8天0～50°，第9～13天0～80°，锻炼应循序渐进，锻炼后需石膏托外固定者仍需行下肢长腿石膏托固定。

2 结 果

本组46例患者均获得6～18个月随访，结果按于学均等拟定的疗效标准从6个方面加以综合评定，即按膝关节活动范围、疼痛、稳定性、膝轴线、负重区关节面的复位程度以及患者步行能力分成优、良、差3个等级，本组骨折的优、良、差率分别为63.1%（29／46）、30.4%（14／46）和6.5%（3／46）。

3 讨 论

复杂胫骨平台骨折手术内固定可以使骨折解剖复位或近解剖复位，恢复关节面的平整。早期关节功能煅炼可促进关节功能恢复。①术前正确的伤情评估、手术适应证、切口及时机的选择：复杂胫骨平台骨折骨质损伤较重，易移位，容易出现并发伤，因此术前对其损伤机制、分型进行分析和评估是确定治疗方案的前提。根据患者伤情及分型选择适当的手术时机、切口及内固定方式。②术中骨折复位及固定的满意程度：胫骨平台的关节面达到解剖复位、稳定的内固定和塌陷骨折的植骨是影响术后疗效的重要因素。术中暴露不充分，复位后关节面不平整，拉力螺钉过紧、过松、过短、与关节面不平行，过于简单或过于复杂的内固定，过多或过少的植骨均是影响手术疗效的关健因素。③正确处理并发伤：胫骨平台骨折常并发韧带及半月板损伤，腘动脉损伤是胫骨平台骨折最严重的并发损伤。多数交叉韧带损伤是止点处的髁间隆突撕脱骨折，在复位固定时用螺钉或钢丝Ⅰ期固定，对于实质部断裂者可行Ⅱ期韧带重建术。半月板损伤应尽量保留，予以修补缝合。对于严重的碎裂无法修复重建者，只能行切除术。骨折后应仔细检查足背动脉和胫后动脉搏动情况，一旦怀疑或确诊为腘动脉损伤，应做好手术探查或血管移植的准备。④胫骨平台骨折复位内固定术后关节面再次塌陷原因：部分病例术中C臂透视胫骨平台复位良好，但术后X线片却发现复位的胫骨平台高度丢失，关节面再次塌陷。选择恰当的内固定方式及正确而又充分的植骨和负重时间是防止胫骨平台术后高度丢失的主要因素。⑤术后早期使用CMP进行膝关节被动伸屈运动，可调节活动度，改善关节功能。CPM帮助下的膝关节被动运动具有相对无痛、减轻局部创伤反应，防止关节黏连、挛缩等优点；同时能加速软骨的再生和修复。