腰椎管术后并发无致压因素剧烈坐骨神经痛的剖析

倪凤民，宋恒平，王平均，张皓，陈睿，杨小龙

（解放军第123医院骨科，安徽 蚌埠 233015）

在腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症等行腰椎管减压或同时行椎弓根钉棒内固定手术治疗过程中，作者及其同道发现一组术后短期内出现无椎管内致压因素的剧烈坐骨神经痛病例。术后下肢串痛短暂性的消失或减轻1～2 d后，又突发剧烈的根源性下肢串痛，可以是患侧也可以是双下肢疼痛，其程度剧烈到呻吟喊叫不愿翻身、不分昼夜，辅以杜冷丁、吗啡等重型镇痛剂才得以使患者安静下来。作者困惑的是，腰椎管内根源性痛的责任节段影像学检查未见任何致压因素，观察过程中体温在围手术期间恢复正常，CRP，ESR无异常，结合影像检查排除了椎间隙感染。予以脱水消炎镇痛神经营养药物应用后，疼痛缓慢衰减，但阵发性发作最长可达月余。报道该组作者临床所见病例并加以剖析，与同道共飨。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组12例，男3例、女9例，男：女=1：3。年龄41～69岁，平均54.8岁。住院时间最短15～35 d，平均24.4 d。重度腰椎管退性行狭窄5例，真性腰椎滑脱3例，单纯性腰椎间盘突出症2例，椎弓峡部断裂伴椎间孔型间盘突出症1例，复发椎间盘突出症1例。施术方式：椎管减压、椎弓根钉系统内固定、椎间或后外侧植骨7例，单纯减压4例，半侧减压并行对侧峡部裂断端、椎板植骨1例。发病时间：2例麻醉消失数小时后发作，其他为术后1～2 d发作，呈现撕裂样、刀割样下肢串痛，单纯患肢痛10例，单纯健肢痛1例，伴有健肢痛1例。有两例疼痛持续月余，其他均于相应治疗后2周内症状消失或明显缓解出院。

1.2 治疗方法

1.2.1 耐心解释，告知患者手术顺利，致压及影响神经根管狭窄的因素，手术中均已去除，疼痛发作后再次做下腰段CT及/或MRI后。证实手术节段无异常，病痛神经根周围未发现任何致压因素，检查结果及时通报患者及其亲属，让其宽心，配合治疗。

1.2.2 口服止痛合剂（可待因0.03 g，苯巴比妥0.06 g，去痛片2片）1/8 h。20%甘露醇250 ml加地塞米松10 mg静脉滴注1/d，来比林1.8 g加生理盐水250 ml静脉滴注1/d。老年患者静脉滴注复方骨肽50 mg-60 mg，1/d。少数病人服用醋氮酰胺抑制部分脑脊液分泌，减少椎管内压力。术后适量使用头孢类抗生素。

1.3 结 果 本组病例疼痛全部消失，恢复日常生活。疼痛自术后发生至疼痛消失时间最短10 d，最长1月。随访半年～2年。无任何并发症。

1.4 典型病例 患者，女，41岁，因腰痛伴左下肢疼痛麻木不适1年，加重2月余入院，间歇性跛行明显，以致行走时腰部弯曲，严重影响日常生活，影像学检查（X线及下腰段CT）显示腰5II度滑脱、腰5骶1椎间盘突出症，全麻下实施以腰5骶1椎管减压，滑脱椎体完全复位、椎间植骨钉棒系统内固定，术后两日，腰臀部阵发性剧痛难忍。体格检查无固定压痛点，给予镇静止痛脱水消炎营养神经等处理后能入睡，但醒时呻吟喊叫，自诉痛向双下肢放射，症状似比术前加重；有时注射生理盐水后患者亦感觉舒适。CT检查责任节段椎管，未见致压物致压神经根，体温、血像、CRP、ESR术后1周检查均在正常范围，予以耐心疏导持续上述治疗后，一月后症状消失。一年后来院取除内固定。

2 讨论

本组诊断正确，手术指证明确。剖析其疼痛发作可能因素如下。

2.1 本组特征 ①术前腰及肢体坐骨神经痛症状典型，患者饱受疼痛折磨，严重影响日常生活，对手术需求强烈，但又有所担心。②手术所见部分患者神经根水肿粗大，神经根直径最大约0.8 cm，有3例重度侧隐高狭窄者。责任节段神经根扁平而硬，呈现“根衰竭”状态，神经根肿大者硬膜外麻醉下手术时，责任节段神经根极度感。牵拉时患者叫痛不止。③过敏体质 本组患者均于手术结束前在病根周围滴注确炎舒松1 ml除1例外。术后第1 d，神经痛不剧烈，但手术后第2 d开始主诉出现典型的神经串痛症状。疼为切割及撕裂样疼，沿坐骨神经走行放射，发作后有明显的无痛间歇期，其神经出口点呈现明显的压痛点。④影像学检查（CT、MRI）：责任节段无任何致压因素。查血象、血沉CRP均在正常范围，排除椎间隙炎的发生。⑤抗炎、消肿，神经营养药应用后，疼痛陈发性发作间隙逐渐延长，疼痛程度逐渐减轻。⑥远期疗效较好，随访无复发性发作。⑦此种神经痛可以单发患侧，也可以对侧术后疼痛发作。

2.2 神经根病理环境改变后的短期“不适应”，多见于腰椎滑脱的患者，由于成年累月的长期的腰椎滑脱造成神经根已经适应滑脱后的神经通道，腰椎的复位可造成神经硬膜囊的牵拉增加神经损伤的可能[1]，但这种神经根条自身的损伤，并非术中肉眼能见，且影像学检查，患根及其周围并无阳性所见，这种神经根自身因张力改变引发而致的病理损坏，自身修复需要有个过程，对于患者而言，犹如一个长期斜颈者，纠正后仍习惯于斜位“舒服”，神经根的滑脱病理通道改变后，患者也要有个适应过程，在这个过程中，突发的神经痛有可能诱发。例1符合这种情况。因而对于术中复位困难者不刻意追求解剖复位，能复位多少就复位多少[2]，使患根所处位置不会“剧变”。

2.3 脊神经后支性疼痛 腰椎术中对于椎旁肌广泛的剥离所造成的术后双侧肌力不平衡，导致腰椎向某一方向或几个方向运动时可加重疼痛[1]，并且脊椎X线、CT、MRI检查正常，与该组有部分相似，但这种疼痛一般不超过膝关节，且疼痛为持续性纯痛，无根性串痛，与本组不符。

2.4 根“过敏”与根“衰竭”，这两种情况，本组患者均有所见，重度退行性椎管狭窄黄韧带肥厚，侧隐窝狭窄，病变神经根在责任节段的椎管内，没有活动的余地。术中见硬膜外脂肪消失，硬膜囊薄如蝉衣，神经根粗大水肿，硬膜外麻醉下，神经剥离子稍一触碰，患者便大声喊叫，这时可用抽取1 ml 2%利多卡因，针头弯成90度左右，斜刺入水肿的患根鞘膜内，得以继续手术。由于长时间受机械压迫等病理状态，神经组织对硬脊膜周围及全身的变化很敏感，有时即使是很轻微的挤压，即可造成严重后果[3]。这类患者，病根很“娇嫩”，如果手术中再切除后纵韧带未溃破的疝出椎间盘，使无血供的椎间盘“基地”与椎管相通，致痛因子的释放，及免疫反应的“激活”，可加速术后神经短暂性剧痛的出现。杨永宏等[1]提出神经超敏学说，受压的一侧神经根手术后得到减压，术后同侧神经根受压症状体征消失，而对侧神经根敏感性增高，受到轻微牵拉或术后静脉淤血，可出现一过性疼痛症状，足以解释手术后健肢痛发之因。“根衰竭”多见于伴有侧隐窝狭窄患者，病根被“嵌”于狭窄的骨性“走廊”里，减压出来时根呈扁平状，鞘膜变硬松解后恢复成“圆柱”状。突然地供血灌注，再加上神经根本身的敏感，得以产生术后的一过性阵发性剧痛。

2.5 节段性神经根周围炎，对于该类患者术后短期内出现不同程度的根源性串痛，影像学检查又无致压源时，抗炎、消肿、神经营养药应用后症状得以缓解或消失，节段性神经根周围炎解释较为圆满。根周围血液及组织液的积聚，神经根本身的手术“震荡”伤，微小肉眼不能视及的小的损伤，产生了神经根周围炎，在这特殊“易感”人群中，引发了剧烈的神经根痛。

[1]杨永宏，赵志芳，楼肃亮，等.腰椎术后健腿腰源性疼痛分析[J].颈腰痛杂志，2011，32（3）：219-222.

[2]陈崇文，佟斌，陈志勇，等.退变性和狭部裂性腰椎滑脱症的治疗及比较[J]. 中国矫形外科杂志，2011，19（15）：1241-1243.

[3]贾连顺.腰椎手术在外科干预中的错误与教训[J].中国矫形外科杂志，2011，19（15）：1307-1310.