非手术疗法治疗腰椎管狭窄研究进展

季伟

（上海市黄浦区香山中医医院，上海 200020）

腰椎管狭窄症是指构成椎管、神经根管的骨或纤维结构，由于退变等因素造成其容积或形态的变化，并产生椎管内容纳的神经、马尾及血管等受压，所致的相应临床表现，是导致腰腿痛或腰痛的常见病之一。Verbiest（1954）首先提出“腰椎管狭窄症”这一疾病诊断[1]。中医[2]认为先天不足、后天失养对本病产生重要的影响。内因多为肾气不足，肝肾衰退，外因为反复遭受外伤、慢性劳损、风寒湿邪侵袭。目前文献报道该病的治疗方法不尽统一，临床效果和使用的疗效评定标准亦不尽相同，本文旨在对目前非手术疗法治疗腰椎管狭窄的方案进行总结、分析，希望能为临床治疗腰椎管狭窄提供可靠的依据。

目前临床上非手术疗法治疗腰椎管狭窄的方法有中、西药内服，外用包括理疗、针灸、推拿等等多种治疗方案，也有许多学者采用多种治疗方法相结合的方案来治疗本病，笔者根据主要治疗方案的分类分述如下：

1 西药为主治疗

1.1 骶管冲击疗法 其基本操作如下[3]：患者取小腹部垫枕俯卧位，使骶尾部抬高以利于操作。首先，常规消毒局麻后用9号或7号腰椎穿刺针垂直穿刺至皮下时，以45°左右角度刺透骶尾韧带（穿刺时有阻力减轻或落空感）至骶管时，再进针1～2 cm时，即停止进针，回抽无血液及脑脊液后，用50 ml注射器抽取准备好的药液（生理盐水250 ml，0.5%利多卡因5 ml，地塞米松10 mg，VB10.1 g，VB12l mg）通过腰椎穿刺针注入骶管，整个操作过程20～30 min。一般首次注射120～80 ml药液；隔5～7 d后行第二次骶管冲击疗法，第二次注射根据情况允许可把药液全部注入骶管，注射时根据患者情况变化施以不同的注射速度。江相保[4]分析认为骶管冲击疗法治疗腰椎管狭窄机理包括：液压分离、改善微循环、抗血栓形成、钙拮抗作用、自由基清除作用。王元利[5]运用骶管冲击疗法治疗腰椎管狭窄症，279例患者经3～7个月（平均5个月）随访，疗效优149例，良89例，可35例，差6例.优良率85.3%，总有效率97.8%。黄俊卿[6]采用骶管封闭为主治疗腰椎管狭窄症的患者30例，配合卧床休息、口服消炎镇痛药、针灸疗法。骶疗3次后判定疗效。疗效评定参照《中医病症诊断疗效标准》[7]，30例患者中，治愈6例，好转21例，未愈3例，总有效率为90%。

1.2 降钙素治疗 Porter[8]等1983年首先报道了应用降钙素治疗神经源性间歇性跛行，他认为降钙素是通过“血液分流”机制使骨骼组织血液减少，而增加有效的神经组织供血；另一方面降钙素对硬膜外软组织有强有力的扩血管作用。周中[9]观察降钙素治疗腰椎管狭窄症40例，研究组、对照组各20例，对照组给予20%甘露醇250 ml静脉滴注，2次/d，共1周；弥可保l mg加入0.9%氯化钠500 ml中静脉滴注，1次/d，共4周。研究组在上述治疗基础上，给予鲑鱼降钙素肌肉注射，50 IU肌注，1次/日，共1周；第2周，50I U肌注，1次/2 d；第 3、4周，50 IU 肌注，2次/周，共治疗4周。作者按曾雌茂[10]计分法进行疗效比较，结果研究组在延长无痛行走距离、缓解腰腿痛、提高肌肉力量.恢复皮肤感觉等方面均明显优于对照组（P＜0.05）。成鹏[11]观察鲑鱼降钙素配合物理治疗腰椎管狭窄症80例，对照组给予常规物理治疗，观察组在此基础上给予鲤鱼降钙素注射治疗，50 IU，每日1次，注射两周后改为每2日1次，连续治疗6周。作者应用目测类比评分法（VAS）、腰部关节活动度、功能独立性评定（FIM）和无痛行走距离、下肢反射情况等进行疗效分析。结果观察组的VAS评分、腰部关节活动度及无痛行走距离改善情况优于对照组（P＜0.05），但反射的改善和FIM评分两组结果差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 中药为主治疗

2.1 补肾活血法 谢国平[12]认为腰椎管狭窄症的发病机理主要为肾虚血瘀，肾虚是本，瘀血是标，治疗以补益肝肾，活血化瘀为主。该作者运用补肾强筋胶囊治疗老年退行性腰椎管狭窄症60例，治疗组30例口服补肾强筋胶囊，外敷痹痛膏配合常规腹肌锻炼；对照组30例外敷痹痛膏配合腹肌锻炼，治疗疗程为2周。结果VAS上治疗1周及2周后两组比较P＜0.05，均有显著性差异，治疗组止痛效果优于对照组；治疗组有效率为90%，对照组有效率为76.7%，两组比较有统计学差异（P＜0.01）。王和鸣[13]运用丹鹿通督片治疗瘀阻督脉型腰椎管狭窄症患者402例，其中丹鹿通督片试验组301例，骨仙片对照组101例，采用多中心、单盲随机对照的方法。试验组丹鹿通督片每次4片，每日3次，对照组骨仙片每次4片，每日3次，疗程1个月。结果试验组临床总有效率93.7%，显效率 57.8%，对照组总有效率75.3%，显效率30.7%，两组比较有显著性差异（P＜0.01）；两组在改善患者间歇性跛行、皮肤感觉减退疗效方面明显优于对照组（P＜0.05）；两组在中医证候方面、腰部疼痛、腰椎过伸试验改善上，疗效相当（P＞0.05）。

2.2 补肾祛风湿法 刘国录[14]认为该病属“腰痛”，“痹证”或“痿证”。一般治疗以补肾为主兼祛风湿，该作者运用羌活胜湿汤加味治疗腰椎管狭窄症14例，肾虚者加山茱萸，间歇性跛行加天麻，每日一剂。服药最长者为35剂，最短者为6剂。结果治愈12例，显效1例，无效1例，总有效率为90%。

2.3 健脾化瘀法 张英杰[15]认为该病椎管相对狭窄，神经缺血缺氧是主要病理变化，发病机理为久行伤气，致气虚不运，瘀血阻滞。治宜健脾益气、化瘀通络。该作者运用补阳还五汤加味治疗退变性腰椎管狭窄症80例，方用加味补阳还五汤，药用黄芪、寄生、党参、当归、赤芍、牛膝、杜仲、川芎、地龙、独活、桃仁、红花。若腰腿痛甚者加制川草乌；下肢麻木甚者加全蝎、乌梢蛇；间歇性跛者黄芪加至60 g。每日1剂。结果经12～61 d，平均32.6 d治疗，治愈48例，显效22例，有效7例，无效3例，总有效率96.3%。

2.4 活血散瘀法 叶优胜[16]认为血瘀是主要病机，治当活血通络、散瘀止痛。该作者运用身痛逐瘀汤加减治疗腰椎管狭窄症78例，药用当归、川芎、桃红、红花、制没药、羌活、秦艽、甘草、川牛膝、地龙、地鳖虫、蜈蚣、五灵脂。风寒湿滞加制川乌、苡仁、茯苓；湿热痰滞加防己、苍术、黄柏；肝肾不足加黄精、杜仲、补骨脂；下肢麻木加全蝎、乌梢蛇；病程日久，缠绵不愈，伴腰酸膝软，少气乏力去没药、五灵脂，加山茱萸、熟地、鹿角片。日1剂，10 d为一疗程，1个疗程结束休息3 d再进行下一疗程。结果治疗时间最短2个疗程，最长6个疗程，经6个月以上随访，病愈l7例，显效33例，好转2l例，无效7例，总有效率达9l%。彭宏[17]运用黄芪、丹参注射液治疗气虚血瘀型腰椎管狭窄症128例，黄芪注射液30 m1、丹参注射液20 ml加入5%葡萄糖注射液或生理盐水注射液250 ml内，静脉滴注，每天1次，28 d为1个疗程，疗程间休息6 d，一般1～3个疗程。疗效按《中医病症诊断疗效标准》[7]评定，结果治愈 47 例，占 36.7%；好转68例，占53.1%；未愈13例，占10.2% ；总有效率89.8%。

3 推拿手法为主治疗

推拿手法对人体产生效应，首先是改善作用部位的血液循环，通过改善脊柱周围肌群的血液循环.达到促进椎管内血液运行的目的：其次是对末梢神经产生刺激，使其代谢增强，从而改善神经根和马尾神经的缺血状态[18]。不同作者采用的推拿手法不尽相同，主要应用于腰椎管狭窄的手法有以下几种：

3.1 牵引类手法 于滨[19]认为手法牵引下振颤法可使作用力透过椎管作用到椎管内的解剖结构上，增加脊液的流畅，血液循环的加速，松解粘连，减轻椎管狭窄。扳法和旋转手法使椎间盘突出复位和拨正。牵拉可放松椎间的肌肉和韧带，扩大神经根管，解除神经根受压，改善缺血，消除炎症，改善神经麻木、肌无力、疼痛等症状。该作者运用手法牵引下振颤法治疗腰椎管狭窄症56例，结果痊愈32例，显效16例，有效6例，无效2例，总有效率96.4%。张毅[20]运用牵抖类手法治配合熏蒸治疗腰椎管狭窄112例，先放松、理筋，然后牵抖，让患者俯卧或侧卧（患侧朝上），医者以双手握在患侧下肢的踝关节处，渐渐发力施以牵引手法，以牵动腰部为佳，持续2分钟后轻轻抖动下肢，最后在两侧腰肌与下肢施以擦法，以皮肤发热为度。上述手法每次约30分钟，隔天1次，10次为1疗程。观察指标与计分参照《中医病证诊疗常规》[21]，结合腰腿疾患治疗成绩制定基准[22]方法；疗效评定方法参照《中医病证诊断疗效标准》[7]与《中医病证诊疗常规》[21]，结果112例患者的症状中腰痛、下肢痛、步行能力3项平均分值在治疗前后比较均有显著意义（P＜0.01）；患者的体征：直腿抬高试验项平均分值在治疗前后比较有意义（P＜0.05）。治疗总有效率为86.6%。

3.2 摇摆类手法 王明杰[23]认为摇摆手法能够消除或缓解腰椎管狭窄症纤维性的致压因素，松解其受压的硬脊膜囊及神经根组织，减轻炎性介质释放。摇摆弹锤叩击法能够改善其椎管内外各组织的血液循环，特别是神经组织的血液供应。端提按压复位法能够充分松解脊间与脊旁软组织痉挛，调理脊柱小关节及椎间关系，调整腰椎正常生理曲度，恢复脊柱内外生物力学平衡。该作者采用韦贵康教授摇摆法整治腰椎管狭窄症68例，，痊愈21例，好转19例，有效l6例，无效12例，总有效率82.4%。

4 针灸为主治疗

4.1 电针治疗 李庆云[24]认为针刺治疗可能通过改善椎管周围环境、缓解相关肌肉韧带痉挛、僵硬及其所致的水肿，从而减轻机械压力，改善血管通透性及马尾神经的缺血，使有功能的粗有髓神经纤维数目增加，神经传导阻滞得到改善。此外，针刺也可能直接通过促进或促使轴突再生，从而使体感诱发电位（SEP）潜伏期和临床症状得到改善。该作者通过深刺大肠俞加电针治疗腰椎管狭窄78例，研究组取穴双侧大肠俞，配以委中、承山、昆仑，均取患侧，针刺双侧大肠俞时有针感向臀部及下肢放射，根据患者胖瘦决定针刺深浅，其余俞穴采用平补平泻针刺手法。得气后接上G6805治疗仪选择连续波，强度以患者可以耐受为度，同时TDP灯照射腰骶部。治疗25 min；对照组采用三维多功能腰椎牵引床，芬必得内服。疗效评定参照《中医病证诊断疗效标准》[7]及《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[25]中的“腰椎椎管狭窄症”的疗效评定标准拟定，结果治疗组41例总有效率95%；对照组37例总有效率89%，2组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

4.2 齐刺针法 林延樾[26]认为“齐刺者，直入一，傍入二，以刺寒气小深者”，具有通经活络除痹之功，加之得气后施以补法再接艾段以温针，具有益肾固本、温通经络、祛寒除痹之功。该作者运用齐刺温针法治疗腰椎管狭窄症48例，取穴阿是穴、肾俞（双）、大肠俞（双）、委中（双）、阳陵泉（双）、昆仑（双）。操作得气后行捻转提插补法，每10 min行针1次，留针30 min后出针。每日1次。对照组予常规针刺治疗，10 d为1个疗程，3个疗程后统计疗效，结果治疗组48例总有效率97.92%；对照组45例总有效率91.11%。2组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

4.3 针刀疗法 小针刀可以松解粘连。除去病理因素，恢复脊柱的力学平衡[27]。刘海帆[28]认为一方面，小针刀具有手术刀的作用，可在局部病变组织处采用直接松解、剥离、铲削等方法，减轻炎症区域内压，改善血液循环，缓解或纠正缺血、低氧状态，有利于炎症消退和吸收，改善组织的新陈代谢，加快组织修复，从而恢复局部的动态平衡；另一方面，小针刀还具有针刺的作用。且针感较强，可达到通经活络，调畅气血，消除症状的目的。该作者运用小针刀治疗腰椎管狭窄症60例，治疗组30例为小针刀组，对照组30例为骶管封闭组，结果治疗组治愈率为60.0%，有效率为96.7%；对照组治愈率为36.7%，有效率为80.0%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。冯穗[29]运用针刀治疗腰椎管狭窄症，对照组为腰椎牵引，疗效评定参照《中医病证诊断疗效标准》[7]，结果治疗组40例有效率为95%，对照组40例有效率为78%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。马运芳[30]运用针刀松解黄韧带治疗腰椎管狭窄症患者202例，结果优良率77.72%，总有效率96.53%。

5 综合疗法

包括手法、中药、牵引、熏蒸等多种治疗方法的综合运用。中药蒸气治疗通过加入活血化瘀、散寒利湿、舒筋活血的中药和局部加热作用，能够促进血液循环，放松痉挛肌肉[31]。牵引可以调节椎管局部组织的解剖学关系，减轻椎管内压力，从而减轻神经根的卡压，改善血液循环，促进水肿的消散吸收[32]。杨光[33]运用十步正骨法为主配合中药湿敷及中药内服治疗腰椎管狭窄症，与西医综合治疗包括静脉注射甘油果糖、神经妥乐平、口服或肌肉注射维生素Bl、维生素B12、弥可保等神经营养药、口服扶他林做为对照，治疗一个月，两组VAS评分及两组自觉症状比较有显著性差异（P＜0.05）. 梁建[34]采用骶管封闭、水针注射治疗、静脉滴注20%甘露醇及卧床休息法综合治疗198例腰椎管狭窄症患者，结果显效率81.3%，有效率94.4%。疗效为优、良的显效病例中有129例得到电话追踪随访或返院复查，最短1年，最长4年，平均206年，复发或加重l7例，复发率13.2%。蔡锦成[35]运用补肾活血法配合牵引治疗退变性腰椎管狭窄症35例，中药治疗治以补肾活血，药用熟地30 g、杜仲12 g、枸杞子12 g、菟丝子12 g、山茱萸12 g、肉苁蓉12 g、补骨脂8 g、当归尾8 g、没药8 g、独活8 g、红花6 g。疼痛明显者加全蝎4 g、蜈蚣2 g。每天1剂，水煎分2次服；腰椎牵引选用三维多功能牵引床每次牵引30分钟，每天牵引1次，牵引重量及体位根据患者感受而调节，以其牵引后舒适为度。治疗时间32-47 d，平均38 d，疗效评定标准参照《中医病证疗效标准》[7]及腰椎疾患治疗成绩评分标准[36]，结果临床优良率71.43%，总有效率91.43%。林英恩[37]运用针药按结合治疗腰椎管狭窄症88例，治疗组采用按摩疗法、针刺穴位、中药治疗以“芍药甘草汤”为主方；对照组静脉七叶皂甙纳注射液，静滴，1日1次，7次为1疗程，间隔3天进行第2疗程，连续用药3个疗程。疗效评定参考《中医病症诊断疗效标准》[7]，结果治疗组88例，有效率100%，对照组64例，有效率75%，两组比较有显著性差异（P＜0.05）。

6 小结

总之，目前非手术治疗腰椎管狭窄症的报道很多，包括中药、西药、手法、针灸、牵引、热敷等多种治疗方案，各家疗效不尽相同；选用的疗效评定标准也无统一，多为《中医病症诊断疗效标准》[6，17，29]，偶有采用日本矫形外科协会（JOA）评分等国际标准评定者[33]，很多报道采用的是自拟疗效标准[5，12]；同时关于腰椎管狭窄症的临床随机对照试验在非手术治疗中鲜有报道，笔者认为以上三点不利于中医治疗的规范化，不利于从循证医学的角度提高证据等级，这些都是在今后研究中我们需要总结和改进的地方。此外在运用非手术疗法治疗腰椎管狭窄症时，我们中医药工作者有必要对适应症进一步细化和明确，对于哪种程度的腰椎管狭窄症需要手术治疗也是需要我们共同认识的。

[1]刘汝落.腰椎管狭窄症[J].中国矫形外科杂志，2004，l2（l9）：1514-1516.

[2]石印玉，熊谓玉，白书臣，等.中西医结合骨伤科学[M].北京：中国中医药出版社，2007.463-464.

[3]杜建明，刘一奇.骶管冲击疗法配合中药治疗腰椎间盘突出症[J].颈腰痛杂志，2007，28（1）：78-79.

[4]江相保，程中华.骶管注射治疗腰椎管狭窄症研究的探讨[J].中国中医骨伤科杂志，2005，13（2）：49-50.

[5]王元利，闰志刚，刘壮，等.骶管冲击疗法治疗腰椎管狭窄症中国伤残医学，2008，16（1）：13-14.

[6]黄俊卿，孙静慧.骶疗为主治疗腰椎管狭窄症疗效观察[J].中国当代医药，2011，18（36）：188-189.

[7]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994.202.

[8]Porter，RW Hibbert C.Calcitonin treatment for neurogenic claudieation[J].Spine，1983，8：585.

[9]周中，朱亚亮.降钙素在治疗腰椎管狭窄症中的应用[J].颈腰痛杂志，2010，31（4）：269-270.

[10]曾雌茂，司马立，近藤秀丸，等.Therapeutic effect of elcitonin on lumbar spinal canal stenosis with neurogenic elaudication[J].诊疗と新药，1993，30（7）：135.

[11]成鹏，马诚，王新丽，等.腰椎管狭窄症的保守治疗分析[J].中华物理医学与康复杂志，2006，28（6）：396-398.

[12]谢国平，魏凌锋，许学猛，等.补肾强筋胶囊治疗老年退行性狭窄症临床观察[J].山西中医，2010，26（12）：14-15.

[13]王和鸣，葛继荣，沈冯君，等.丹鹿通督片治疗瘀阻督脉型腰椎管狭窄症Ⅲ期临床试验总结[J]. 中国中医骨伤科杂志，2005，13（4）：1-4.

[14]刘国录，侯占英.羌活胜湿汤加味治疗腰椎管狭窄症14例[J].中国中医药现代远程教育，2010，8（2）：34.

[15]张英杰，刘元梅.补阳还五汤加味治疗退变性腰椎管狭窄症80例[J].实用中医内科杂志，2008，22（7）：47-48.

[16]叶优胜.身痛逐瘀汤加减治疗腰椎管狭窄症78例[J].实用中医药杂志，2008，24（9）：576-577.

[17]彭宏，王化京.黄芪、丹参注射液治疗气虚血瘀型腰椎管狭窄症[J].中医正骨，2006，18（8）：62-63.

[18]苏赐明.推拿（按摩）治疗腰椎管狭窄症的文献综述[J]. 按摩与导引，2008，24（1）：43-45.

[19]于滨.手法牵引下振颤法治疗腰椎管狭窄症56例[J].实用中西医结合临床，2009，9（4）：30-31.

[20]张毅，陈鹏，柯良骏.推拿手法结合熏药治疗老年性腰椎管狭窄症112例[J].浙江中医杂志，2010，45（1l）：838-839.

[21]刘国华，张明岛.中医病证诊疗常规[M].第2版.上海：上海中医药大学出版社，2003.317.

[22]井上骏一，片冈治.腰腿疾患治疗成绩制定基准[J].日整会志，1984，58：925.

[23]王明杰，廖康兴，兰小春.采用韦贵康教授摇摆法整治腰椎管狭窄症68例[J].广西中医药，2010，33（4）：42-43.

[24]李庆云，李庚玲，杨宗强，等.深刺大肠俞加电针治疗腰椎管狭窄疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2009，18（34）：4230-4232.

[25]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].2版.北京：人民军医出版社，1998.551.

[26]林延樾.齐刺温针法治疗腰椎管狭窄症48例疗效观察[J].河北中医，2010，32（3）：404-405.

[27]木荣华，王晓阳，全晓彬，等.骶管注射合椎外针刀松解治疗腰椎管狭窄症8O例临床分析[J].浙江中医药大学学报，2009，33（3）：409-410.

[28]刘海帆，刘小卫.小针刀治疗腰椎管狭窄症的临床研究[J].中国医药导报，2010，7（6）：58-59.

[29]冯穗，苟凌云，郑红波.针刀治疗腰椎管狭窄症临床观察[J].现代中西医结合杂志，2009，18（12）：1389-1390.

[30]马运芳，华国昌.针刀松解黄韧带对腰椎管狭窄症的效果观察[J].中医临床研究，2011，3（22）：78-79.

[31]闫金玉，赵素琴.中药蒸气浴的临床应用[J].现代康复杂志，1999，3（9）：1109-1110.

[32]辛超全，姜益常.腰椎管狭窄症的中医治疗进展[J].中国伤残医学，2009，17（1）：106-108.

[33]杨光，古恩鹏，李茁，等.中医综合疗法治疗退变性腰椎管狭窄症的临床研究[J].天津中医药大学学报，2010，29（2）：69-70.

[34]梁建.腰椎管狭窄症非手术综合治疗疗效观察[J].颈腰痛杂志，2008，29（1）：61-62.

[35]蔡锦成，胡丰村，罗进林，等.补肾活血法配合牵引治疗退变性腰椎管狭窄症疗效观察[J].中医正骨，2008，20（2）：55-56.

[36]李士春，郭昭庆.评分系统在腰椎疾患中应用[J].中国脊髓杂志，2005，15（12）：758-761.

[37]林英恩.针药按结合治疗腰椎管狭窄症[J].按摩与导引，2007，24（2）：7-8.