青少年臀肌挛缩症47例手术治疗体会

柯荣军，冯卫忠，陈建民，刘方刚

（解放军第359医院骨科，江苏 镇江 212001）

臀肌挛缩症（gluteal muscles contracture，GMC）是好发于青少年和儿童的一种以髂胫束及臀肌筋膜为主的软组织挛缩造成的病变，多有局部外伤和肌注药物史，髋内收屈曲时在大粗隆上常出现弹响，故又名“弹响髋”。可导致患者髋关节屈曲、内收、内旋功能障碍，以及因此而表现出的“外八字”、“蛙腿征”等特殊表现，对青少年的生活和发育带来不利影响。我院2005-04-2008-06共收治了47例青少年臀肌挛缩症患者，采用开放性手术治疗，并积极指导锻炼，取得了满意的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

我院2005-04-2008-06年收治臀肌挛缩症患者共47例，年龄6～21岁，平均11.7±1.3岁，其中双侧17例，单侧30例；男性25例，女性22例。其中35例幼时起病，最长病史13年，最短病史2年；7例患者既往有明确臀部外伤病史，27例患者有臀肌反复注射青霉素史，2例患者家族中有多人患此病，有遗传倾向。根据贺西京[1]分类标准：Ⅰ度（轻度）6例，Ⅱ度（中度）28例，Ⅲ度（重度）13例。

1.2 症状及体征

患者就医主要原因有患髋活动时“弹响”，患肢不能内收、内旋，双下肢不能并拢，下蹲受限，步态异常，劳累后患髋明显疼痛，也有不少患者在学校上体育课时发现不适前来就诊。主要临床表现有：①步态异常，多数呈“八”字步态。②患侧臀肌不同程度萎缩，并膝下蹲困难，常两膝外展，“蛙腿征”明显，重症者健侧卧位，患侧下肢不能平放，称Ober征（+）。③11例患者内收下活动患髋可在大粗隆外侧触及索状带，27例患者大转子处有压痛。④14例患者X线检查发现骨盆轻度倾斜，12例患者X线表现为脊柱轻度侧弯。⑤所有患者实验室检查均无异常。

1.3 治疗过程及结果

本组31例患者在基础麻醉加局麻下进行，其余在腰麻下进行。采用大粗隆上弧形切口，“Z”形松解髂胫束及臀肌筋膜和部分变性的肌束，术中内收、屈曲髋关节位，检查周围是否松解彻底，必须做到Ober征（-），反复冲洗后，纱布按压5分钟后逐层检查止血。部分患者术后应用抗生素24 h，适当镇痛，43例患者切口内放置引流管，24 h后拔出。双髋部一起用无菌敷料加压包扎，尽量制动，6～10 h后给与松解，切口外侧放置冰袋24 h。全部患者在术后尽量保持双膝并拢伸直位48 h，加用绷带捆绑，避免外展。卧床早期活动足踝部及足趾，3～4 d内床上行直腿抬高和髋、膝关节屈伸活动，5～7 d陪护下扶枴下地活动，1周后弃拐行走，床边行下蹲锻炼，术后2周练习双髋内收活动；2例患者术后出现切口血肿，经过保守治疗，3周后切口愈合；1例患者因疤痕体质出现疤痕挛缩，因髋部内收无碍，未行手术治疗，无1例感染并发症发生。根据黄耀添等制定的疗效评价标准[2]：依据步态、并膝下蹲、交腿试验、对运动的影响。其中优32例，良13例，可2例，差0例；优良率达到96%。

2 讨论

2.1 发病机制

臀肌挛缩症的发病机制尚不完全清楚，青少年患者居多，如不及时诊治，不但影响患者的生活，还可引起骨盆倾斜，脊柱侧弯，不利于青少年的生长发育，甚至带来永久性危害。直1970年Valderrama[3]首次报道儿科臀肌挛缩症以来，国内外报道逐渐增多。目前认为最主要的原因是臀部外伤史和反复肌注史，主要药物是青霉素。顾洁夫[4]等通过动物试验表明在反复肌注青霉素之后能引起兔臀肌肉肿胀，纤维变性、坏死，肉芽组织形成，最终导致肌肉组织纤维化，胶原纤维玻璃样变性及横纹肌萎缩等永久性损害。本组27例患者有反复肌注青霉素病史27例，7例患者曾有臀部外伤史，共占72%，其余11例无明确诱因，2例家族中多人患病，笔者认为此例可能有遗传倾向。

2.2 治疗方法及术后康复

臀肌挛缩症传统为手术治疗。关节镜微创手术[5]虽也值得推广，但大部分医生还是主张开放式手术彻底切断松解[6]。为减轻患者痛苦及对手术的恐惧，我院47例手术采用基础麻醉加局麻或单纯腰麻方式。采用大粗隆上弧形切口，切口位置稍偏高，不影响充分暴露和肢体美观，因有损伤臀上神经下支可能，操作时需格外小心。手术不能单纯追求速度，必须逐层彻底止血，反复冲洗。术后早期加压包扎制动和冰敷，适当镇痛，不但可以减少患者不安情绪，还能减少切口内部出血。对止血不充分和怀疑有渗血的病例，应积极放置引流管或引流皮片，术后根据具体情况合理应用抗生素，观察患者体温及切口情况，如发现不能自行吸收的较大血肿应给予敞开引流。

术后2天即行双下肢关节屈伸活动，为了防止患肢外展、外旋，在卧床休息时，用绷带将双下肢并拢固定在一起，以此减少患侧切口内软组织再度粘连，影响手术效果甚至复发[7]。1周后练习下蹲动作，4～6 次/天；2周后可行内收练习，指导患者应用正常的行走姿势。当然，不同的个体需要个性化的指导，为了更好的配合早期锻炼，可应用多模式镇痛。合理的指导和正确的锻炼方法不但能达到一个满意的治疗效果，而且也能减少术后软组织挛缩的复发。

[1]贺西京，李浩鹏，王栋，等。臀肌挛缩症的分级治疗[J]. 中国骨科杂志，2003，23（2）：96-99.

[2]黄耀添，李建文，雷伟，等.臀肌挛缩症的病因、类型及治疗[J].中华骨科杂志，1999，19（2）：106-108.

[3]De Valaderrama JFA.A cause of limited flexion and adduction of the hip in children in proceedings of the British Orthopeadic Association[J].Bone Joint Surg（Br），1970，53（1）：179.

[4]顾洁夫等.儿童臀肌挛缩症的诊治及病因学研究[J]. 中华小儿外科学杂志，1989，10（6）：352-355.

[5]袁平，王万春，陈游，等.关节镜下手术与传统开放手术治疗臀肌挛缩症的疗效比较[J].中国矫形外科杂志，2006，14（11）：828-830.

[6]张绍华.手术治疗臀肌挛缩症13例[J].颈腰痛杂志，2003，24（3）：162-163。

[7]张存华，吴立生，柴纪伟，等。臀肌挛缩症的手术治疗体会[J]. 实用骨科杂志，2007，13（5）：315-316.