临床药师参与1例支气管扩张继发感染患者的药学监护*

陈永平，王丽环，朱学艳

(天津市红桥医院，天津　300131)

1　病历概况

1.1患者资料患者女，75岁，2013年6月26日主因“间断咳嗽、咳痰60余年，近1月余症状加重伴咳黄痰和间断低热”入院。既往支气管扩张、咳血、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、陈旧性心肌梗死、带状疱疹病史，否认高血压、2型糖尿病病史，既有磺胺过敏史，自诉输氨茶碱有不适感。

1.2入院诊断支气管扩张继发感染、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、充血性心力衰竭、心律失常、窦性心动过速、心功能Ⅲ级。查体：T:37.2℃，BP:100/60 mmHg，神清，言语流利，半卧位，查体合作。口唇发绀，胸廓呈桶装，双侧呼吸运动减弱，肋间隙增宽，双侧触觉语颤减弱，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻粗湿罗音，两下肺明显。心率109次/min，律齐，无杂音。腹软，无压痛，肝脾未及。双下肢无水肿。四肢肌力Ⅴ级，双巴氏征阴性。辅助检查：查血常规：白细胞5.17×109/L，中性粒细胞58.8%，血红蛋白85 g/L,血小板283×109/L,C反应蛋白50 mg/L。肾功能示：尿素氮(多层膜技术)3.40 mmol/L,肌酐(多层膜技术)54 μmol/L,尿酸(多层膜技术)220 μmol/L；肝功能检查示：白蛋白29.0 g/L，球蛋白36.3 g/L,白/球比例0.80，余未见异常。查尿常规、心肌酶、静脉空腹血糖、血脂、肝功能均未见异常。

1.3住院经过治疗入院查胸CT示：主动脉及冠状动脉硬化，两肺慢性间质性肺炎、肺气肿、支气管扩张继发两肺炎性病变，两肺胸膜局限性增厚，胆囊窝区斑片状致密影。患者心肺功能差，给予心电、血压、血氧饱和度监测，给予哌拉西林他唑巴坦加入氯化钠注射液联合环丙沙星注射液静脉点滴抗感染治疗，并予氨溴索静点化痰，三磷酸腺苷氯化镁静点营养心肌，改善心肺功能及支持对症治疗。1 d后患者诉静点环丙沙星血管处浅静脉周疼痛，停环丙沙星注射液改为莫西沙星口服联合哌拉西林他唑巴坦静脉滴注抗感染；3 d后患者仍有发热，加用阿奇霉素口服作免疫调节治疗合并氢化可的松抗炎治疗后，患者无发热，咳嗽咳痰较前减轻；7 d后复查血常规：白细胞计数:8.47×109/L,中性粒细胞55.8%，血红蛋白98 g/l,血小板301×109/L,较入院好转，继续治疗4 d后体征明显改善，咳嗽咳痰明显减轻，准予出院。

2　药师参与药物治疗及药学监护过程

2.1药师分析病情通过查阅资料得知支气管扩张是各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张、导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症。其发病机制可分为先天性与继发性，主要为继发性，其发病有许多相关因素，但关键为支气管感染和支气管阻塞，两者相互影响，形成恶性循环，破坏管壁的平滑肌、弹力纤维甚至软骨，削弱支气管管壁的支撑结构，逐渐形成支气管持久性扩张[1]，因此控制感染至关重要。国内既往有报道引起支气管扩张的常驻菌群主要有铜绿假单胞菌36.36%、流感嗜血杆菌36.36%，其他细菌27.27%[2]，患者幼小时有迁延不愈的肺感染史，有曾因支气管扩张的急性加重多次住上级医院的住院史，经常使用加酶抑制剂β内酰胺类抗生素史，每年住院不超过4次，近3个月无住院史，无口服糖皮质激素史，该患者有铜绿假单孢菌感染的危险因素，但无铜绿假单孢菌定植的证据。

2.2监护过程

2．2．1入院当日入院当日医师给予哌拉西林他唑巴坦联合环丙沙星静脉滴注，并送痰培养。

2．2．1．1药师建议医师考虑哌拉西林他唑巴坦能抗铜绿假单孢菌，但患者发病时间较长，不排除耐药菌产生，药师确定主管医师经验给予的联合治疗方案合理，能覆盖致病菌。 医师向药师咨询环丙沙星的用量，药师认为应评估患者肝肾功能来确定患者是否能承受大剂量的抗菌素使用，同时在给药速度上予以监护。

2．2．1．2药学监护点①计算患者肌酐清除率，给出哌拉西林他唑巴坦和环丙沙星的合理剂量。患者体重偏轻，约为40 kg，且高龄75岁，根据公式[3]计算出患者肌酐清除率约为50 ml/min,哌拉西林他唑巴坦在肌酐清除率>40 ml/min时无需调整剂量，与医生的给药剂量4.5 g相同； 环丙沙星主要通过肾脏代谢， 虽然其说明书中用于中度和重度下呼吸道感染的给药剂量可到0.4 g每12 h 1次～0.4 g每8 h 1次，静脉输注,但根据患者极度消瘦的身体状况，及联合用药情况，给与环丙沙星0.2 g每12 h 1次,静脉输注较为合理。医生表示同意此给药剂量及给药间隔。抗菌素的用药医嘱为哌拉西林他唑巴坦4.5 g加入100 ml 氯化钠注射液中每8 h 1次静脉滴注联合环丙沙星注射液0.2 g每12 h 1次静脉滴注。②确定哌拉西林他唑巴坦和环丙沙星的给药速度。哌拉西林他唑巴坦为β-内酰胺类抗生素，属于时间依赖型抗生素，疗效与给药间隔血浆游离药物浓度超过最低抑菌浓度(MIC)的维持时间有关，因此，除增加给药剂量、增加给药次数外，还可以通过延长给药时间来增强药物的抗菌作用。有关哌拉西林他唑巴坦在治疗G-感染输注时间多有研究[4，5]，针对铜绿假单胞菌为4.5 g每6 h 1次静点，延长输注时间为45 min和哌拉西林他唑巴坦4.5 g,每8 h 1次静点延长至3 h 治疗G-的感染的两种方案的比较，临床药师较倾向于后者，该方案能降低抗菌药物的使用量，降低医药比和抗菌药物强度，建议医师给与哌拉西林他唑巴坦的输注时间为3 h,同时根据环丙沙星的说明书，给予该药的输注时间>60 min。医师表示同意。并将此执行至长期医嘱中。根据《成人支气管扩张诊治专家共识(2012版)》的疗程建议，拟定疗程2周。③注意观察药物不良反应。哌拉西林他唑巴坦为β-内酰胺类药物，临床易发生速发型和迟发过敏反应，叮嘱家属注意观察患者皮肤、眼睑等处有无皮疹或水肿；环丙沙星为喹诺酮类药物易发生光敏反应，应避光输注，同时嘱患者不要暴露在强光下。

2．2．2入院次日6月27日患者体温为36.9 ℃，但诉输环丙沙星血管处浅静脉周疼痛；患者痰多，医嘱外购N-乙酰半胱氨酸。

2.2.2.1药师建议患者血管疼分析可能与环丙沙星的输液速度过快有关，应减慢输液速度，但上级医师坚持停用环丙沙星，改为莫西沙星片0.4 g，口服。以顺应患者依从性，继续应用哌拉西林他唑巴坦4.5 g，每8 h 1次静点。

2.2.2.2药学监护N-乙酰半胱氨酸为泡腾片，药师嘱患者应使用温水化开后服用。

2.2.3入院第3日6月28日患者间断发热，最高体温38.0 ℃，诉咳痰量减少。药师在在随同医师查房过程中了解到病人在上级医院中的出院医嘱中有阿奇霉素口服，但病人未按医嘱服药。

2.2.3.1药师建议①给予小剂量阿奇霉素。阿奇霉素属于大环内酯类药物，药师通过查资料了解到大环内酯类抗生素的免疫调节治疗作用近来引起相当的重视，有长期小剂量阿奇霉素治疗支气管扩张患者，疗效明显并安全[6-8]，建议医生给予患者小剂量阿奇霉素口服，医生表示同意。医师根据该病人的病情给予0.25 g每3 d 1次口服。

至此，形成哌拉西林他唑巴坦4.5 g加入氯化钠注射液100 ml每8 h 1次的静脉输注，联合莫西沙星0.4 g,口服，1次/d；阿奇霉素片0.25 g每3 d 1次口服的三联抗菌药物的治疗方案。与吕月卿[9]等报道的阿奇霉素静脉联合哌拉西林舒巴坦及左氧氟沙星治疗泛耐药的铜绿假单孢菌的病历不同，本病例阿奇霉素口服是作为免疫调节作用使用。②关注输注时间。药师建议继续坚持哌拉西林他唑巴坦输注3 h时间的治疗方案，医师同意并给予氢化可的松抗炎治疗”。

2．2．3．2药学监护点提高病人用药依从性。药师向病人讲解服用阿奇霉素的重要性和服用阿奇霉素会出现的不良反应如恶心、呕吐、厌食、嗳气等，应餐前1 h或饭后2 h服用，以减轻胃肠道不良反应。

2．2．4入院第4日至出院6月29日患者无发热，体温36.6 ℃，时有咳嗽，咳痰量减少，饮食睡眠可，大小便无异常。抗菌素使用72 h的疗效评估：患者无发热，两肺可闻及啰音较前减少，表明抗炎治疗有效。6月30日痰培养回报：大肠埃希氏菌，ESBLS(-),对莫西沙星敏感；阴沟肠杆菌，对哌拉西林及莫西沙星敏感。药师和医师一致认为可继续目前治疗方案，不必调整。7月3日复查血常规：白细胞8.47×109/L,中性粒细胞55.8%，血红蛋白98 g/L，血小板计数301×109/L。肝肾功能无异常。7月4日患者病情好转，无发热，咳嗽咳痰减轻,药师和医师认为可继续目前治疗。7月7日患者病情好转，无发热，咳嗽咳痰明显减轻，患者要求出院，请示上级医师，准予出院。

2.3出院带药的药学监护出院带药均为口服药：速尿20 mg ,1次/d，服用7 d；螺内酯20 mg，1次/ d,服用7 d；多糖铁复合物150 mg，1次/ d，服用7 d；阿奇霉素和泛福舒作为免疫调节剂，阿奇霉素服法：0.25 g 口服，每3 d 1次，疗程为至少6个月[6，7]，密切监测肝功能；泛福舒的使用为空腹口服1粒/ d，每月连用10 d 连续使用3个月。药师嘱病人利尿剂不可长期应用，以免电解质紊乱，同时患者还存在贫血，需要加强营养，定期复查血象。

3　讨论

临床药师对该病例的药学监护主要以抗菌药物治疗问题为切入点开展，根据该病例的特殊性，病情的复杂性，与医生组成治疗团队围绕病人的具体情况具体分析，药师曾多次聆听上级医师的会诊分析，并给出合理化的药物治疗建议，优化了医师的治疗方案，减少了不良反应，提高了病人服药的依从性。

在此治疗的药学监护过程中，还有许多临床药师需要提高的部分，如环丙沙星与多价阳离子之间的络合作用, 会可影响其生物利用度[10]，输液时应交代护士注意间隔时间，交代病人与含钙、铁、锌的药物或食物合用也应注意错开服用；如询问病人服阿奇霉素依从性差的原因时不够深入，提高患者的依从性还需要与病人做更深入的沟通，而不仅仅是指导病人用药方法；此病例中计算环丙沙星的滴注速度应在30滴/min左右或更低，与廖盆娇[11]的关于环丙沙星的30～40滴/min输液速度的研究基本一致，但药师还应更具体的分析患者高龄，以及耐受性差等具体情况，给与医师的建议医嘱中应更准确的标注以便操作，不仅能避免患者的不良反应，还能提高治疗效果等。

1成人支气管扩张症诊治专家共识编写组.成人支气管扩张症诊治专家共识(2012 版)[J].中华危重症医学杂志，2012，5(5)：315

2王伟,徐少华.小剂量红霉素治疗稳定期支气管扩张症疗效观察[J].山东大学学报(医学版)，2003,41(4)：449

3陈瑛，监测肌酐清除率 实现个体化给药[J].实用药物与临床，2008，11(1)：24

4黄永婵 庞晓军，延长哌拉西林他唑巴坦给药时间法治疗铜绿假单胞菌感染的临床研究[J].广西医科大学学报，2012，29(3)：381

5叶龙强, 蔡挺.延长哌拉西林/ 他唑巴坦输注时间治疗革兰阴性杆菌感染的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2011，21(16)：901

6梁结柱.长期小剂量阿奇霉素治疗支气管扩张症的疗效观察[J].中国现代医药杂志，2011，13(7)：71

7顾晓花, 沈策.长期小剂量阿奇霉素治疗支气管扩张症的疗效观察[J].中国感染与化疗杂志，2010，10(1)：38

8尚云晓.大环内酯类抗生素的抗炎作用及其在呼吸道疾病中的作用[J].儿科药学杂志，2012，18(3)：1

9吕月卿，余杰彬，余玉根，等.阿奇霉素联合哌拉西林等治疗泛耐药铜绿假单孢菌1例[J].临床合理用药，2012，5(9C)：143

10党天广 ，刘海燕.环丙沙星的配伍禁忌[J].现代生物医学进展，2006，6(8)：89

11廖盆娇，静脉输液滴速对环丙沙星所致静脉炎的影响[J].南方护理学报，2004，11(8)：52