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对1例骨科术后颅脑感染患者实施药学监护的体会*

2013-02-15张同华

天津药学 2013年5期
关键词:美罗培南万古霉素血常规

张 峻,张同华

(天津港口医院,天津 300456)

1 病情简介

患者,女性,53岁,2年多间断出现腰腿疼痛和不适,不能久站,经本院门诊诊断为“腰5骶1椎间盘突出症”而住院治疗。2013年4月17日于本院行“腰5骶1椎板减压椎弓根内固定+植骨融合术”,手术较为成功,术中未出现异常。

患者既往有高血压病史5年,冠心病史3年,否认糖尿病史、结核病史及外伤手术史。自述对青霉素类、头孢类和链霉素过敏。

2 药师参与药物治疗及药学监护过程

4月17日:患者于手术室行“腰5骶1椎板减压椎弓根内固定+植骨融合术”,术前0.5 h给予克林霉素注射液1.2 g静脉滴注,预防术中感染。术后给予脱水、止血、营养神经等对症治疗,克林霉素注射液0.6 g静脉滴注,bid,预防感染。

4月23日:21:20患者突发胸闷、憋气、心慌、发热、头痛,体温 38.3℃,脉率 80次/min,血压 130/80 mmHg,血氧饱和度97%,双肺听诊未闻及啰音及痰鸣音。急查血常规,WBC 14.8 ×109/L,NECU 88.7%,LY 6.8%。请内科会诊,给予吸氧4 L/min,复方氨林巴比妥注射液2 ml肌肉注射,地塞米松10 mg肌肉注射,加用左氧氟沙星注射液0.4 g静脉滴注,联合克林霉素注射液抗菌治疗。

4月25日:患者发热、头痛,体温38.5℃,脑膜刺激征(+),血常规:WBC 19.7 ×109/L,NECU 85.1%,LY 7.7%,脑脊液常规:浅红色混浊,潘氏试验(++),WBC 3040 ×106/L,NECU 73%,LY 27%。脑脊液生化:葡萄糖 0.7 mmol/L,总蛋白 1.46 mg/L,提示存在颅内感染,骨科请相关科室医生及临床药师会诊。

药师建议:综合患者体征和实验室检查结果,患者颅内感染诊断明确。目前抗感染治疗药物中克林霉素不能透过血脑屏障,左氧氟沙星在脑脊液中的浓度<50%[1],且这两种药物的适应证均不包括颅内感染。建议给予美罗培南2.0 g,静脉滴注,q 8 h,联合万古霉素1.0 g,静脉滴注,q 12 h,覆盖可能的金黄色葡萄球菌及革兰阴性杆菌的感染[2]。在加强抗炎治疗的同时,还应做好脑脊液的引流[2]。

监护要点:①颅内感染需治疗时间较长,美罗培南长时间用药可能出现肝、肾功能损害及出血倾向,而万古霉素也有较强的耳、肾毒性,因此,应注意监测肝、肾功能及血常规等。②万古霉素浓度过高,滴注速度过快,易出现“红人综合征”,因此万古霉素1 g应以至少200 ml氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释(使之浓度在5 mg/ml之下),且滴注时间不少于100 min;美罗培南2g的滴注时间为30~60 min。③告知患者家属用药过程注意观察患者,如出现皮肤发红(尤其颈根及躯干上部)、尿量与尿液的颜色及性状改变、耳鸣及听力异常等,应及时告知医护人员。

4月26日:患者仍发热,头痛减轻,脑膜刺激征(+),血常规:WBC 19.7 ×109/L,NECU 96.5%,LY 1.2%,脑脊液引流量约200 ml/d。脑脊液培养为肺炎克雷伯菌(ESBLs阴性),对美罗培南敏感;痰培养为肺炎克雷伯菌(ESBLs阴性),药敏同脑脊液检查结果,尿培养无细菌生长。治疗不变。

4月 27日:患者体温 38.2℃ ,脑膜炎刺激征(+),头痛有所加剧,血常规:WBC 13.3×109/L,NECU 86.5%,LY 11.3%,脑脊液常规:淡黄色透明,潘氏试验(-),WBC 140×106/L,NECU 66%,LY 34%。血培养无细菌生长。脑外科医生根据病情变化,建议鞘内给予抗菌药物,加强抗菌效果。

药师建议:目前有文献可查能够鞘内给药的抗菌药物有:万古霉素、庆大霉素、阿米卡星及两性霉素B,如需鞘内给药,建议可用万古霉素20 mg以2 ml注射用水稀释后鞘内注射,1次/d,注射时应以脑脊液边稀释边注射[1,3]。

临床医生采纳药师意见。

4月28日:患者体温 37.5℃ ,血常规:WBC 14.7 ×109/L,NECU 85.3%,LY 11.6%,生化:谷丙转氨酶(ALT)91 U/L,谷草转氨酶(AST)55 U/L,尿素氮(BUN)2.8 mmol/L,肌酐(Cr)41 μmol/L,连续两次脑脊液细菌培养均为肺炎克雷伯菌(4月27日、4月28日)。

药师建议:①连续三次细菌培养均为肺炎克雷伯菌,并无G+菌感染征兆,应停用万古霉素,单用美罗培南;②美罗培南、万古霉素已应用4 d,应注意真菌感染,给予口腔护理,2次/d;③转氨酶轻度升高,应密切关注,必要时给予保肝药。

监护要点:①继续监测肝、肾功能和血常规及胃肠道反应等。②告知患者家属用药过程注意观察口腔有无白斑或白膜状物质,有无腹泻现象,如有发生及时告知医护人员。

因目前抗菌效果明显,临床医生未改变治疗方案。

5月2日:患者体温38.2℃,血常规:WBC 11.2×109/L,NECU 85.2%,LY 12.5%,脑脊液常规:淡黄色混浊,潘氏试验(-),WBC 560×106/L,NECU 84%,LY 16%,脑脊液生化:葡萄糖 1.8 mmol/L,总蛋白1.63 mg/L。生化:ALT 88 U/L,AST 30 U/L,BUN 2.8 mmol/L,Cr 43μmol/L,连续两次脑脊液细菌培养均未检出细菌生长(4月30日、5月2日)。因患者体温升高,且一些实验室指标出现反复,临床医生认为应该重新评价治疗效果,改变用药方案。

药师建议:连续几次脑脊液细菌培养均为肺炎克雷伯菌,应排除在检查过程中造成污染的可能,美罗培南属杀菌剂且大剂量可通过血脑屏障,并且经过1周的治疗体温、血常规、脑脊液常规等检查结果也逐步趋于好转,患者病情的反复可能与疗程相关,按《抗菌药物临床应用指导原则》规定G-杆菌脑膜炎疗程至少4周,且需脑脊液引流。目前患者肝、肾功能较前好转,应坚持目前治疗方案继续治疗,为避免出现二重感染,建议给予肠道活菌制剂(贝飞达胶囊)调整肠道菌群。

5月3日:患者诉说滴注万古霉素时出现轻度皮疹,颜面部、颈部微发红。

药师建议:上述症状应为万古霉素滴注过快引起的“红人综合征”,建议减慢滴注速度,延长滴注时间至2 h,同时给予抗过敏药依巴斯汀片10 mg口服,qd。

5月6日:患者体温36.7℃(已连续3 d在37℃以下),血常规:WBC:6.4 ×109/L,NECU 70.5%,LY 20.3%,脑膜炎刺激征(-),脑脊液检查:WBC及蛋白总量等指标趋于正常。复查肝、肾功能正常。未再出现皮疹和颜面、颈部发红等症状。

药师建议:各种指标不支持G+球菌感染指征,停用万古霉素;美罗培南已连续应用12 d,且患者体温等各项指标均正常,建议减量。

医师调整用药,停用万古霉素,美罗培南改为1.0 g静脉滴注,q 8 h。

5月11日:患者体温正常,血常规、脑脊液、肝肾功能检查均正常,脑脊液培养无细菌生长,病情稳定。

药师建议:美罗培南治疗已达3周,易造成不敏感菌过度生长,出现真菌感染或假膜性肠炎,建议停用美罗培南,给予亦可透过血脑屏障的氨曲南继续抗菌治疗。

医师调整用药,停用美罗培南,改为氨曲南2.0 g静脉滴注,q 8 h。

5月20日:患者体温正常,血常规、脑脊液等各项指标均正常,血及脑脊液培养均无细菌生长,停用抗菌药物。

5月22日:患者病情稳定,出院。

3 讨论

3.1 致病菌来源 此患者的腰间盘突出手术为清洁手术,且手术部位伤口未见红肿渗出等感染征兆。患者脑脊液、痰培养均为肺炎克雷伯菌,推测患者术后抵抗力下降,同时腰椎手术致血脑屏障屏护功能下降,肺部细菌血行播散所致颅内感染[5]。

3.2 抗菌药物种类的选择 颅内感染常见病原菌主要有金黄色葡萄球菌、链球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等。迅速使用杀菌型抗菌药物杀灭脑膜及脑脊液中的细菌是治愈颅内感染的关键。治疗时,必须根据病原菌的种类及透过血脑屏障的能力选择抗菌药物,在致病菌未明时应选用三代头孢菌素联合万古霉素治疗为首选[4]。此患者对青霉素、头孢类和链霉素高度过敏(以往皮试时发生过敏性休克),不能使用上述药物。在选择碳青霉烯类抗菌药物时,因亚胺培南有抽搐、精神症状等中枢不良反应,不能用于颅内感染[5],因此,药师建议使用美罗培南联合万古霉素治疗。

连续三次脑脊液细菌培养均为肺炎克雷伯菌,明确显示G-杆菌感染,此时应停用只对G+球菌有效的万古霉素,但临床医生因抗菌疗效较好而不愿改变抗菌治疗方案。直至联合抗菌12 d后,患者病情基本稳定,才停用万古霉素,期间出现药物不良反应,既对患者造成不必要的伤害,也增加了患者不必要的经济负担。

患者应用美罗培南治疗3周,易造成不敏感菌过度生长,出现真菌感染或假膜性肠炎,因此患者病情稳定应降阶梯治疗,停用美罗培南。理论上给予头孢曲松最为合理[4,5],但患者拒绝使用头孢类药物,因此药师建议,给予大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜的氨曲南,继续抗菌治疗[5]。此患者按上述方案抗菌药物治疗,疗效显著,病情稳定出院。

3.3 抗菌药物疗程的确定 抗菌药物的使用要足量、足疗程,并按照适当间隔时间给药,尤其是颅内重症感染,应保证抗菌药物在足够浓度下发挥杀菌作用。随意减少剂量或给药间隔过长,均会造成药物在感染部位有效浓度过低,导致治疗失败,亦会诱导细菌耐药,增加耐药风险,延长住院时间。同时应遵循正确的疗效评价方法,调整治疗方案时,认真分析疗效不佳的原因,要根据患者的临床症状、病情变化及相关病原学结果调整用药,切不能随意频繁更改。

3.4 药品不良反应监测与注意事项 万古霉素具有肾毒性和耳毒性,并能引起血液、消化系统、过敏等多种不良反应,且治疗窗窄,药动学个体差异大,是药学监护的重点,应进行治疗药物监测。但由于本院的条件限制,没有进行万古霉素的血药浓度监测,同时美罗培南也有肝、肾功能的损害,因此应密切监测肝、肾功能和血常规等,并告知患者家属注意尿量与尿液颜色的变化,皮肤有无红斑,耳鸣及听力异常等情况。此患者治疗过程中未发生肾功能损害。但患者在用药第9日,滴注万古霉素时出现轻度皮疹,颜面部及颈部发红。药师认为上述症状应为万古霉素滴注过快引起的红人综合征,建议减慢滴注速度,延长滴注时间至2 h,同时给予抗过敏药依巴斯汀片10 mg口服,qd。减慢滴注速度后,患者未再出现皮肤发红等症状。

大剂量、长时间的美罗培南联合万古霉素治疗,易使不敏感菌过度生长造成二重感染。因此,在联合治疗1周左右药师建议给予活菌制剂——双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊(贝飞达),调整肠道菌群避免二重感染的发生,取得较好效果。

4 结论

在临床药师的积极参与下,此次药学监护较为成功,治疗效果满意,使临床对颅内感染患者抗菌药物的选择、疗程的确定有了进一步提高。通过此次药学监护使临床药师认识到药师参与抗感染个体化治疗方案的制订、向患者提供药学服务、开展药学监护,可减少或避免药品不良反应的发生,提高药物治疗效果。

1 汪复,张婴元.实用抗感染治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2004:71,443 -445

2 卢军,吴春明,张建,等.顽固性颅内感染的治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志,2008,7(3):272

3 郑洪,谢仁恒,王学忠等.万古霉素鞘内注射治疗颅内感染25例疗效分析[J].中国临床新医学,2010,3(6):563

4 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅻ—神经外科感染的防治[J].中华外科杂志,2004,42(13):823

5 四川美康医药软件研究开发有限公司.药物临床信息参考[M].重庆:重庆出版社,2008:122-128

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