一例重度子痫前期并发急性左心衰竭患者的抢救及护理

徐 颖

（天津市中心妇产科医院，天津 300100）

妊娠高血压疾病合并急性左心衰竭是严重的并发症之一，也是引起孕产妇死亡的主要原因，对妊娠高血压疾病合并急性左心衰竭正确诊断治疗并及时终止妊娠是降低孕产妇死亡，提高围生医学水平的关键［1］。我院于2012年4月14日收治1例重度子痫前期并发急性左心衰竭的患者，经抢救后转至三衰病房治疗，于4月22日治愈出院。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者27岁，于2012年4月14日20：45主因孕3产1孕36＋5周，重度子痫前期收入院。入院后BP146／88mmHg（1mmHg＝0．133kPa），P88次／分，SPO298%，无自觉症状，化验回报：总蛋白50．85g／L，球蛋白29．8g／L，白蛋白21 g／L，尿蛋白（＋＋＋＋），双下肢水肿（＋＋）。入院后1h患者HR127次／分，R40次／分，突感憋气、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，双肺闻及水泡音，不能平卧，BP151／117mmHg，未触及宫缩。患者端坐位，给予高流量氧气吸入，面罩给氧，强心，利尿，扩血管，硝普钠降压治疗。心电图提示窦性心动过速，非特异性T波改变。眼科会诊：符合妊娠期高血压疾病眼底改变。心内科会诊：BNP1 890．34pg／mL，肌红蛋白60．87pg／mL，超敏肌钙蛋白0．175pg／mL，肌酸激酶同工酶4．15pg／mL，考虑急性左心衰竭。4h后憋气症状缓解，并间断入睡。4月15日5：33在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，术中娩一男活婴，体重2 980g，出生后1min评9分。返回病房后，于术后8 h，和术后11h，均再次出现憋气，咳粉红色泡沫痰症状，继续给予强心，利尿治疗后症状缓解，心电图提示频发异位性早搏，伴间断房颤。超声心动提示二三尖瓣轻度返流，左室收缩功能低下，心律不齐，心动过速，双侧胸腔积液。请三衰科主任会诊：因考虑强心利尿对症治疗后反复心衰伴间断房颤，病情危重，转三衰科进一步治疗。患者于4月22日痊愈出院。

2 抢救与护理

2．1 病情观察 患者BP151／117mmHg，HR141次／分，R40次／分，SPO287%，安放心电监护，密切观察患者意识、血压、脉搏、呼吸、心率等生命体征以及患者实施护理措施前后的病情变化情况、皮肤颜色、肺部有无啰音等。血压每15～30min测量1次，记录测量结果，重点观察心电监护的示波情况以及有无皮肤紫绀、咳嗽、咳痰情况及痰的量、性质、颜色。严格记录出入量，患者从入院至发病入量150mL，出量50mL，发现患者出现隐性水肿。尿量是判断心衰患者心功能状态的重要指标，准确记录出入量，保证其准确性，以便为临床治疗提供合理依据。合理安排液体入量，控制滴速，避免诱发心衰。

2．2 抢救配合

2．2．1 体位，患者呼吸困难明显，烦躁，面色青灰，协助患者端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。

2．2．2 纠正低氧血症，呼吸困难、缺氧是急性左心衰竭的最主要的临床表现及致死原因。保持呼吸道畅通并迅速吸氧是及时缓解缺氧的有效途径。遵医嘱给予高流量面罩吸氧，减少肺泡内毛细血管渗出。同时，湿化瓶内加入30%～50%酒精，可有效降低肺泡表面张力，防止肺泡破裂。

2．2．3 用药护理

2．2．3．1 血管扩张剂 选用扩张全身血管的药物可以降低血压，减轻心脏负荷，并避免子宫－ 胎盘血流量减少。硝普钠是治疗妊娠高血压疾病合并急性左心衰竭的首选血管扩张药物。硝普钠能均衡地扩张小动脉和静脉，降低心脏前后负荷，提高心排血量。硝普钠需现用现配，避光滴注，用药过程中监测血压及心率变化，以调整滴速或停药。硝普钠12．5 mg加入5%葡萄糖250mL滴入，由输液泵调节滴速，由每分6～8滴开始，最初患者BP151／117mmHg硝普钠6滴／分开始，随后血压控制不稳，逐渐增加滴数，BP136／105mmHg，硝普钠增至22滴／分，并密切监测生命体征，15min测量血压1次。

2．2．3．2 强心药 5%葡萄糖加西地兰0．2～0．4mg稀释后缓慢静脉推注，以增强心肌收缩力。使用前及使用过程中监测心率，同时监测血氧饱和度，发现异常立即停止推注。密切观察，除恶心、呕吐、黄视、心律失常、头痛、头晕等中毒体征外，心电图是快速的诊断方法，当出现室性早搏形成的二联律、结性心动过速、完全房室传导阻滞伴室性自身节律时为洋地黄中毒，要立即停药，对症处理。

2．2．3．3 利尿剂 患者发病至1：20分尿量960mL，在抢救时给予速尿20～80mg静脉滴注，以利尿，减轻心脏负担，减少循环血量，降低静脉回心血量，降低肺动脉舒张压，维持电解质平衡，防止低血钾发生。

2．2．3．4 激素 地塞米松10～20mg静脉推注。降低外周阻力，使回心血量下降，解除支气管痉挛。

2．3 密切观察胎心音的变化及宫缩情况 专人严密观察，持续心电监护。取左侧卧位，间歇吸氧，持续胎心监测，注意观察宫缩、胎动，子宫张力，腹痛情况，防止胎盘早剥，适时终止妊娠。

2．4 剖腹产术后护理 由于术后心脏回流血量的骤然改变，产后24～72h内易诱发心衰，因此，术后即刻给予腹部置砂袋加压6h，减少回心血量。密切监测患者面色、神志、呼吸、体温，持续床旁心电血压监护、早期发现心衰征象，随时做好抢救的准备工作。按摩子宫，观察子宫收缩及阴道流血情况，防止发生产后出血。准确记录24h出入量，遵医嘱严格控制输液的速度为40滴／分，液体量1 500mL。

2．5 预防感染 注意防寒、预防感冒，保持空气新鲜，清晨通风换气15min，空气净化3次／日，室温20～24℃，湿度55%～65%，使患者处于清洁湿温的环境中。严格无菌操作，术后选用3代抗生素以预防感染。保持外阴清洁，每日两次会阴擦洗或冲洗，避免上行感染。早期干预进行乳房护理，避免乳腺炎的发生。

2．6 心理护理 患者因起病急、进展快，对自身疾病认识不足、担心自身及胎儿的预后，分娩计划改变，对医院环境陌生等原因，造成患者产生紧张、恐惧、焦虑的心理，因为恐惧刺激交感神经系统，使体内儿茶酚胺类物质分泌增加，导致血压升高、心率加快、机体缺氧状况加重，诱发急性左心衰竭的发作［2］。将患者安置在安静的单人病房，暗室静卧，保持病室安静，避免声光刺激，对患者态度和蔼，使用安慰性语言，安抚和消除患者紧张、恐惧心理，使其配合抢救，从而取得抢救治疗的最佳效果。

2．7 减少诱因 在抢救过程中动作、声音轻柔。降低光和噪声的影响，保持室内空气流通，减少不良刺激，限制探视人数，室内温湿度适宜。避免各种诱发因素。

3 小结

此患者反复的心衰发作最后伴间断房颤，病情危重，因此抢救工作极为重要。在抢救过程中，要果断迅速，分秒必争，动作敏捷，操作娴熟，密切监测生命体征的变化，严格记录出入量，遵嘱正确使用药物，给予氧气吸入，密切监测胎心音的变化及宫缩情况，防止胎盘早剥，消除患者紧张恐惧的心理，术后合理使用抗生素预防感染，而且要求医护人员具有敏锐的观察力和精湛的技术并掌握急性左心衰竭的发病诱因和发病征兆，同时提高护理人员的抢救应急能力，有针对性地实施正确有效的急救措施，是提高重度子痫前期并发急性左心衰竭患者的生存质量的关键。

〔1〕 冯泽蛟．14例妊娠高血压疾病合并急性左心衰竭的诊断及治疗［J］．临床医学，2008，28（6）：71．

〔2〕 徐曰东，张淑香．ICU机械通气患者心理障碍分析及护理［J］．齐鲁护理杂志，2007，13（1）：83－84．