症状不典型急性心肌梗死病人的临床特点及急救护理

2013-02-15夏冬梅

天津护理 2013年2期

夏冬梅

（河南省伊川县人民医院，河南 471399）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMl）是由于冠状动脉急性闭塞导致相应的心肌因严重持久的缺血而发生的局部坏死，临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛，且伴有恐惧濒死感。但部分症状不典型性AMI患者，无明显的胸痛，仅表现为心慌胸闷、头晕恶心、上腹部疼痛等，往往被漏诊或误诊，导致重症患者突然出现呼吸困难、晕厥、休克甚至猝死，严重威胁患者的健康及生命安全［1］。我科从2009年1月至2012年6月共收治症状不典型性AMI患者47例，通过快速准确的症状识别，积极正确的临床救护，挽救了病人的生命。现将症状不典型性AMI的临床特点及急救护理报告如下。

1 临床资料

47例症状不典型性AMI患者，男29例，女18例，年龄55～82岁，平均67．5岁。本组患者既往有高血压10例，糖尿病14例，肺心病6例，脑梗塞1例，合并情绪波动4例，疲劳7例。临床首发症状为：心悸、胸闷9例，头晕恶心8例，上腹部疼痛5例，颈背部疼痛2例，喘憋2例，心衰7例，突发晕厥5例，休克2例，脑卒中2例，无明显临床症状5例。经过检查、观察确诊为症状不典型性AMI，采取严密监护、溶栓疗法、细致护理等救护后，36例患者治愈，8例好转，3例死亡。

2 临床特点

了解症状不典型AMI患者的临床特点，高度重视患者的先兆反应，及时识别以下征象：①近期内经常感到胸背闷胀、气短、乏力、恶心呕吐，并有加重趋势。本组有9例患者因心慌、气短就诊，有13例患者以恶心呕吐、上腹部疼痛为首发症状。②突然出现阵发性呼吸困难、不能平卧、咳嗽、咳白色黏痰或粉红色泡沫样痰。本组7例患者以“急性心衰”入院。③突然出现原因不明的晕厥、抽搐或神志不清。本组7例患者因晕厥、脑卒中收住神经内科，会诊后转入心血管监护病房。④不明原因的牙痛、颈痛、肩背部疼痛等。本组2例患者因肩背疼痛剧烈就诊外科后转入。⑤老年糖尿病患者突然出现头晕心慌、眼前发黑、面色苍白、四肢冰冷、出汗、脉搏细弱或快慢不均、血压下降等休克的表现。本组2例患者出现上述症状。对于这些具有不典型表现的病例，入院后迅速做18导联心电图及心肌酶学检查和心电监护，考虑症状不典型AMI的发生。

3 急救护理

3．1 接诊患者后，立即进入急救护理程序［2］，根据患者的主诉、症状、体征和既往史，迅速进行准确评估，做出正确的判断。立即让患者绝对卧床休息，给高中流量吸氧（4～5L／min），持续心电、血压、血氧监测，描记18导心电图，建立2条静脉通路，采集血液标本，急查心肌酶谱、肌钙蛋白、肌红蛋白，血常规、出凝血四项，评估溶栓禁忌证，遵医嘱静脉滴注单硝酸异山梨酯25mg，扩张血管解除冠脉痉挛，缓解疼痛，本组2例患者因上腹部剧烈疼痛合并使用盐酸哌替啶100mg肌肉注射后，疼痛症状缓解，同时备齐抢救药品及除颤仪、起搏器等。

3．2 静脉溶栓的护理。急性心肌梗死一旦确诊，若无禁忌尽快采取静脉溶栓，溶栓疗法能使梗塞的冠脉血管再通，最大限度的挽救濒临死亡的心肌，缩小梗死面积。协助患者即刻嚼服肠溶阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg；同时给尿激酶150万U加生理盐水100mL静脉滴注，30min内滴完。溶栓后12h皮下注射低分子肝素钙5 000u，以后q 12h给药1次，连用5天。本组19例患者在入院后30min～2h内行溶栓疗法。溶栓过程中每10min测血压1次，溶栓后每半小时做心电图1次，连续2h，以后每天描记1次。严密观察患者的意识、心率、心律、血压的变化和皮肤黏膜、呼吸道、消化道和泌尿道有无出血征象。本组1例患者出现牙龈出血，1例患者出现血尿，给予氨甲环酸100mL q 12h静脉点滴，2天后出血停止。

3．3 加强心电监护，重视心律失常的监测。AMI后心肌细胞电活动不稳定，极易诱发心律失常，特别是溶栓后再灌注心律失常。有资料显示：AMI后心律失常发生率为75%～95%，大多发生在起病1～2天，24h内最多见［3］。密切观察病情，动态监测心电活动情况，预见性发现问题，一旦出现心律失常，立即施救。本组11例患者出现室性早搏，遵医嘱首选利多卡因100 mg，静脉注射，10min重复1次，总量可达300mg，继而采用1～3mg／min静脉点滴，其中6例患者合并使用胺碘酮0．1＋5%GS 250mL静脉点滴；4例患者反复出现室性心动过速，心室率＞150次／分且血压＜90mmHg（1mmHg＝0．133kPa），给予同步直流电复律；3例患者出现心室颤动，立即给予非同步电除颤，2例患者转为窦性心律，1例患者抢救无效死亡。

3．4 密切观察病情变化，警惕心力衰竭、心源性休克的发生。AMI患者常伴有心律失常、心衰、休克等严重并发症。本组7例患者因“急性心衰”入院，立即协助患者取半卧位，给予50%酒精湿化吸氧，采用硝普钠25mg、多巴胺50mg加液避光微量泵输注，纠正心衰。其中2例患者表现为烦躁不安，心率＞120次／分、呼吸达30～40次／分，合并使用吗啡5mg缓慢静脉注射，患者病情逐渐趋于平稳。用药过程中，注意观察患者神志、面色、呼吸频率和节律，监测血压、心率、血氧饱和度的变化。本组6例患者出现面色苍白、皮肤湿冷，脉搏细速＞126次／分，血压下降、收缩压＜80mmHg等休克征象，及时报告医生。立即补充血容量，应用多巴胺100mg、多巴酚丁胺40 mg静脉滴入，经过紧急处理，5例患者面色转红润，生命体征趋向稳定，1例82岁患者因合并糖尿病，休克未能纠正死亡。

3．5 加强心理护理，稳定患者情绪。症状不典型性AMI患者病情复杂，且常伴有危及生命的并发症，存在情绪稳定性差、暗示性高、对自身行为控制能力降低等特点［4］，容易产生紧张、恐惧、焦虑、抑郁等消极心理，这些负面情绪严重影响病程及预后，所以医护人员在抢救过程中要以镇静的态度、迅速敏捷的动作、娴熟的抢救技术、高度的责任感和同情心，赢得患者的信任。CCU护士尽可能多陪伴患者，在病情允许情况下，主动向患者介绍病区环境，有关工作人员，监护仪器设备的目的和功能，帮助他们熟悉环境，消除陌生感，用亲切和蔼、通俗易懂的话语，与患者沟通交流，了解他们的感受，进行心理疏导，用抢救成功病例安慰患者，增加安全感，消除其恐惧焦虑情绪，同时帮助患者取合适体位，并协助指导患者进食易消化富含纤维素的食物，使患者达到身心舒适，增强治愈信心。