连续性血液净化治疗大面积烧伤的护理体会

孙 燕 刘冠群

（天津市第四医院，天津 300222）

连续性血液净化（CBP）随着机理研究的不断深入和技术设备的日趋完善，使CBP治疗的适应证已经从急性肾功能衰竭发展到非肾脏病危重病患者的急救的应用。我科自2006年6月至2010年6月对28例大面积烧伤患者行CBP治疗，效果满意。CBP技术主要由ICU护士进行床旁操作，因此，治疗中护士认真仔细地观察及娴熟地操作技能，是CBP成功救治大面积烧伤患者的关键。现将烧伤患者进行CBP治疗及护理体会总结如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 28例患者中男23例，女5例，年龄20～52岁。烧伤面积40%～95%TBSA（体表面积）。致伤原因：火焰烧伤12例，热液烫伤11例，化学烧伤3例，电击伤2例；伴轻度吸入性损伤6例，伴消化道出血1例。

1．2 方法 28例患者均行中心静脉单针双腔插管建立血液通路，其中颈静脉置管3例，股静脉置管25例。使用JMS－JM－M5床旁血液滤过泵及ACH－10床旁血滤机行连续性床旁血液滤过治疗，置换液采用乳酸配方血滤液及自制配方：生理盐水、无菌注射用水、5%葡萄糖注射液、25%硫酸镁注射液、10%葡萄糖酸钙注射液、10%氯化钾注射液、5%碳酸氢钠注射液，具体用量结合患者体内电解质及酸碱平衡情况适当调整。采用连续性静脉一静脉血液滤过（CVVH）治疗方式，血流量为150～250mL／min，前、后、前＋后置换法根据患者凝血情况进行调整。本组采用前置换法2例，后置换法1例，其余均采用前＋后置换法。抗凝剂常规采用普通肝素抗凝，本组4例患者存在出血倾向故采用无肝素治疗，0．5～2h进行生理盐水管路冲洗。

1．3 疗效 28例患者共经196次CBP治疗，治疗期间电解质紊乱被纠正，未出现导管感染病例，20例患者治愈，因经济问题放弃治疗1例，死亡2例。

2 护理

2．1 心理护理 烧伤后，患者因害怕面容被毁，肢体功能障碍而丧失信心，使其悲观绝望，烧伤带来的疼痛及被动体位，使其精神及肉体都遭受了极大的打击，不配合治疗。故护理人员根据患者的心理特点，给予心理支持，根据病情尽己所能改善患者的舒适度，置管前向患者讲明置管的目的、方法、必要性及注意事项，消除患者的顾虑和恐惧。本组5例患者由于病情危重长时间仰卧位患者不适感增加，欠配合治疗、躁动明显，影响机器的正常运转，故采取镇静剂间断镇静从而保证了治疗的完成。其余病例在治疗前及治疗中对患者和家属进行疾病相关知识、病程、治疗过程告知宣教，树立患者战胜疾病的信心和决心，取得患者及家属的有效配合。

2．2 无菌操作 感染是烧伤重要并发症，主要死亡原因之一［2］，故抗感染是救治烧伤患者中突出的问题。在救治中，除及时应用抗生素，严格无菌操作，控制外源性导管的感染亦十分重要。CBP治疗中，管道连接处、取样处和管道外露部分均可成为细菌入侵的部位，治疗前、中、后均严格无菌操作，治疗间隔更换新肝素帽，并予无菌纱布包裹，每天穿刺处常规换药两次，被创面分泌物及排泄物污染及时更换，静脉导管留置时间过长可发生导管感染，出现脓毒症症状，此时立刻拔除导管。本组患者中最长留置导管8天，未发生相关性感染。

2．3 体温监测 大面积烧伤的患者常采用暴露疗法。其皮肤完整性受损，皮肤的屏障及保温功能减弱乃至消失，患者感到全身发冷。加之行床旁血液滤过治疗时大量置换液进入体内，故每2h需测量体温、脉搏、呼吸。根据体温检测结果及时调整血滤机加温装置温度，保证适宜温度的置换液输入有助于患者体温的恢复和维持血压的稳定。

2．4 镇痛镇静 本组部分患者烧伤换药及CBP治疗时采用小剂量咪唑安定和芬太尼联合镇痛镇静。烧伤不但引起高代谢反应和免疫抑制，而且常伴有剧烈疼痛和焦虑，良好的镇痛不仅可以减少患者痛苦，还能明显降低烧伤的应激反应和能量消耗，减少烧伤后并发症和残疾率的发生。CBP治疗中对燥动患者尤其适用，保证了治疗的顺利进行。小剂量咪唑安定和芬太尼静脉泵人有良好的镇痛镇静抗焦虑效果，安全可靠，价格相对低廉，故值得ICU患者采用，但因其有轻度的呼吸抑制和降压作用，应用时注意观察患者呼吸、血压情况。本组病例中对伴有呼吸道烧伤患者均行气管切开插管术，保证呼吸道的畅通，对血压相对不稳定的12例患者给予动态有创血压监测，其余病例每小时进行无创血压监测，根据监测结果及时调整治疗方案。

2．5 抗凝抗血栓 为防止和减少凝血的发生预冲时均采用普通肝素盐水预冲。注意将血路及滤器中空气排净，以减少凝血。根据患者情况，首剂肝素常规给予10～20mg，维持量1～6mg／h。治疗间隔，正确的肝素正压封管是保证管路通畅避免血栓形成的关键，确保治疗的顺利进行。本组患者封管时均采用脉冲式注入生理盐水20mL，以保证管腔内无血液，再分别将肝素盐水（2mL生理盐水＋2mL肝素）注入动静脉端封管以防血栓。无肝素治疗时，增加冲洗血液管路的次数，本组4例患者存在出血倾向故采用无肝素治疗，0．5～2h进行生理盐水管路冲洗，治疗过程顺利。同时，在治疗过程中加强动静脉及跨膜压的观察也是抗凝的重点，合理设置报警范围及时给予相应处理，保证血滤机的按时运转。

2．6 气道护理 CBP治疗中，加强气道观察和护理，每2h气管滴入及电动吸痰并仔细观察吸出痰液性质颜色，防止气道内出血，必要时行纤维支气管镜检查。本组2例伴有气道出血，CBP改用无肝素治疗后好转。

2．7 血糖及电解质的监测 有报道大面积烧伤患者高血糖症易并发高钠血症死亡［3］。烧伤后重症感染和手术等应激因素可致血糖升高，大量液体的输入及置换液的输入，可致电解质紊乱血糖改变，故要注意在CBP治疗前、治疗中每隔4～6h监测血糖和电解质、血气的变化，结合血液动力学数据，及时调整水和电解质失衡。本组病例中有2例低钾患者遵医嘱增加置换液中钾浓度，每隔2～6h监测血电解质变化，注意血钾调整。高血钾要避免长时间无钾透析液，以防血钾过低诱发室性心律失常；低血钾者，及时补充血钾，碳酸氢钠可根据患者酸碱平衡状况给予适当调整，从而保证了患者血电解质的相对平衡。血标本要在血液管路动脉端留取，留取后应及时送验。

2．8 液体管理 超滤是治疗过程中移除患者多余水分的重要手段［4］。烧伤患者强调早期行预防性CBP治疗，可以达到及早清除过多水分，防止发生肺水肿脑水肿及心衰，清除代谢产物和毒素，在一定程度上可预防其他并发症及多脏器功能障碍综合征（MODS），为烧伤后大量补液及营养支持治疗创造了良好的条件，尤其是少尿患者。对烧伤后出现败血症和MODS，存在严重高分解代谢的患者，治疗时将置换液量提高并采用前后置换同时进行至常规剂量的2～3倍，即4～6L／h，高分解代谢控制后，改日间CBP治疗。保持液体出入量平衡在CBP的治疗中至关重要，而液体的配制和患者临床有效容量的测定很大程度上依赖于医护人员严格的监测，如果液体配制和容量平衡控制不当可引起严重不良反应甚至导致患者死亡［4］。同时，护士的正确操作和准确观察、记录及与医师的有效沟通也是非常重要，因此应严格交接班制度，详细交接患者当前运行方式、置换液量、出超液量等，规范液体管理及液体出入平衡的监测。按患者个体特征配合医师制定有效的护理措施，确定液体管理目标，建立特护和血液净化专用观察记录单，准确计算每小时出入液量，做好总结。

3 小结

CBP能清除重症烧伤患者体内炎症介质、内毒素等，改善各脏器功能，提高患者生存率。本组病例经CBP治疗后血中内毒素水平降低，血尿素氮、肌酐明显下降，呼吸窘迫改善，体温、心率日趋稳定。为了保证CBP的顺利进行，滤过时必须有专科护士守护，及时正确处理各项报警。严密监测肾功能、水、电解质、酸碱平衡，观察病情变化、保证机器正常运行，做好血管通路的护理，严密做好其并发症的防护，则是有效治疗的重要保证。

〔1〕 程婷婷．连续性静脉－静脉血液滤过在ICU的应用和护理［J］．天津护理，2010，18（3）：148．

〔2〕 杨宗城．中华烧伤医学［M］．北京：人民卫生出版社，2008：13．

〔3〕 王锐，景红．大面积烧伤5例死亡经验教训［J］．中国冶金工业医学杂志，2005，22（2）：120．

〔4〕 王质刚．血液净化学［M］．北京：科学技术出版社，2010：43－452．