术前同步放化疗治疗ⅡB-Ⅲ期宫颈癌的临床效果观察*

李秋波，刘国龙，关明媚，雷蔚华，夏　薇，余丽萍，甘庆权

(广州医科大学附属广州市第一人民医院，广州　510180)

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。我国每年新增宫颈癌病例约13.5万，约占全球发病数量的1/3。临床中宫颈癌发病率年轻化，中晚期病人占就诊患者的多数，影响治愈率和患者的生存期。近年来一些大规模的随机对照研究[1]提示，宫颈癌术前同步放化疗，可以缩小病灶，增加手术切除成功率，降低手术并发症及术后复发和转移，成为中晚期宫颈癌的标准治疗模式。本研究就术前同步放化疗治疗ⅡB-Ⅲ期宫颈癌的近期和远期临床效果加以研究，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2005年3月—2008年3月本院初治的临床确诊为ⅡB-Ⅲ期的宫颈癌患者116例，患者入院前均未接受盆腔及全身放化疗。患者随机分为观察组(术前同步放化疗组，58例)和对照组(术前单纯放疗组，58例)。治疗前均经阴道镜下取材活检，病理诊断为宫颈原发恶性肿瘤。全部病人治疗前均予腹盆腔MR平扫及增强扫描。按2001年FIGO分期，观察组患者年龄28～65岁，中位年龄43.6岁，ⅡB期22例，ⅢA期18例，ⅢB期18例；对照组患者年龄26～70岁，中位年龄为45.2岁，ⅡB期24例，ⅢA期19例，ⅢB期15例。观察组病理类型：鳞癌50例，腺癌6例，腺鳞癌2例；对照组病理类型鳞癌50例，腺癌7例，腺鳞癌1例。所有患者治疗前常规检查均无放化疗禁忌证。放化疗前，均征得患者及家属知情同意。临床及随访资料完整。两组患者年龄、肿瘤分期等差

异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法观察组及对照组均采用三维适形放疗，射线为6MV高能X射线。照射靶区包括宫颈肿瘤，宫旁组织区，部分髂总、双侧髂外、髂内、闭孔、骶前等淋巴结引流区。放疗设备：①philip ACQ Sim模拟机；②Pinnacle3 7.6版本三维适形放疗计划系统；③Eleketa Precise 医用直线加速器。放疗方法：盆腔盒式放疗，“B”点为宫颈癌体外照射剂量参考点，46-50Gy/23-25F/5周。同步放化疗组放疗期间配合化疗，在放疗开始时予紫衫醇135 mg/m2，d1,静脉滴注；顺铂20 mg/m2, d1-3，静脉滴注，并予预防性抗过敏处理，预防消化道反应，3～4周重复1次。两组均在放疗结束后即重新进行盆腔MR扫描，决定能否进行手术治疗。放疗完成后2周内行手术治疗。

1.3观察指标①降期情况：放疗结束后MRI评估肿瘤消退情况。②比较两组手术切除率、术中出血情况、组织剥离的难易程度。③术后进行随访，并统计两组的3年生存率和5年生存率。随访最晚至2013年3月。失访日期认为患者死亡日期。

1.4疗效评价参照实体瘤疗效评价标准RECIST，分为完全缓解(CR)，部分缓解(PR)，稳定(SD)，进展(PD)，CR+PR为有效，SD+PD为无效。

1.5毒副反应评定化疗反应的评定参照WHO抗癌药物急性及亚急性毒性反应分级标准。放疗反应的评定参照RTOG急性放射损伤的分级标准。

1.6统计学处理应用SSPS 13.0统计软件对资料进行分析处理，两组患者的生存率采用寿命表法计算，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组术前肿瘤消退情况比较观察组CR 0例，PR 50例，SD 8例，PD 0例，有效率为86.2%；对照组CR 0例，PR 36例，SD 22例，PD 0例，有效率为62.1%。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2不良反应情况观察组的主要毒副作用有骨髓抑制、胃肠道反应、放射性肠炎、放射性膀胱炎，其中以骨髓抑制的处理较为重要。观察组出现白细胞减少共56例(96.6%)，其中Ⅰ度白细胞减少32例(55.2%)，Ⅱ度白细胞减少16例(27.6%)，Ⅲ度白细胞减少8例(13.8%)，无Ⅳ度白细胞减少；出现血小板减少18例(31.0%)，其中I度减少12例(20.7%)，Ⅱ度减少6例(10.3%)，无Ⅲ-Ⅳ度血小板减少出现。而对照组仅出现白细胞减少24例(41.4%)，其中Ⅰ度白细胞减少16例(27.1%)，Ⅱ度白细胞减少8例(13.8%)，无Ⅲ-Ⅳ度白细胞减少患者，也无血小板减少患者。观察组在骨髓抑制方面明显多于对照组，并有统计学差异(P<0.01)，但经升白细胞及升血小板处理，均能完成术前相关治疗。观察组放射性肠类Ⅰ-Ⅱ度共22例(37.9%)，而对照组放射性肠类Ⅰ-Ⅱ度共12例(20.7%)，观察组高于对照组，并有统计学差异(P<0.01)，对症处理后未影响治疗。两组的胃肠道反应及放射性膀胱类均较轻，且无统计学差异(P>0.05)。

2.3手术情况两组在放疗结束后2周内实施手术。观察组的手术切除率为77.6%(45/58)，术中见肿瘤明显缩小，轻度纤维样粘连，周围小血管闭塞，出血少，易剥离。对照组手术切除率46.6%(27/58)，术中见肿瘤较治疗前有不同程度缩小，出血少，易剥离。观察组的手术切除率明显高于对照组，且有统计学差异(P<0.05)。手术难度、术中出血方面两组均无明显差异(P>0.05)。

2.4远期疗效随访至3年时，观察组45例病人中失访1例，死亡1例；而对照组27例病人中，失访0例，死亡1例，两组3年存活率无差异(P>0.05)。随访至5年，观察组45例病人中失访3例，死亡3例；而对照组27例病人中，失访4例，死亡4例。观察组的5年存活率为87.7%，明显高于对照组(70.4%)，两组差异有统计学差异(P<0.05)。

3　讨论

宫颈癌是我国常见的妇科恶性肿瘤之一。对于宫颈癌早期(ⅠA-ⅡA期)患者的治疗模式已经基本成熟且有较好的临床效果。但临床中宫颈癌发病年轻化，非鳞癌增加也受到关注，中晚期宫颈癌占就诊患者的多数，严重影响着这一群体的治愈率，因此关注中晚期宫颈癌综合治疗，提高疗效成为临床面临的重要课题[2]。

临床中宫颈鳞状细胞浸润癌，占80%～85%[3]。临床资料表明，即使ⅢB期鳞癌也较少发生远处转移，其放疗效果好，但不规范治疗局部控制率差[4]，由此提示，如果术前能够缩小肿瘤，控制宫浸润及盆壁的侵犯，然后予广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫，则有可能明显提高治愈率，并且明显减少术后并发症，尤其对ⅡB-Ⅲ期宫颈鳞癌，可能是最大的获益群体。

在过去传统治疗中，中晚期宫颈癌公认的治疗方式是放疗。然而，近年的大样本的临床研究表明，以铂类为基础的同步放化疗较单纯放疗能明显改善ⅠB-ⅣA期患者的生存期，使宫颈癌复发危险度下降40%～60%，死亡危险度下降30%～50%[5]，因而奠定了同步放化疗在中晚期宫颈癌综合治疗中的地位，被美国NCI推荐为宫颈癌的治疗新标准[6]。

同步放化疗能提高中晚期宫颈癌疗效的原因在于：①放疗和化疗产生协同互补作用；②顺铂是治疗宫颈癌最有效的化疗药物之一，是公认的放疗增敏剂，使更多的G0期细胞进入细胞周期，有利于放射治疗；紫杉醇是细胞周期特异性化疗药物，不仅有放疗增敏治愈作用，还有诱导肿瘤细胞凋亡及直接杀伤肿瘤细胞的作用；③化疗药物可作用于已扩散或远处转移的肿瘤细胞，减少复发；④使肿瘤体积缩小，改善了肿瘤中心部位的含氧量，增加肿瘤对放射的敏感性；⑤不延长术前的治疗时间，不致贻误病情[7]。

本研究结果表明，术前同步放化疗较术前单纯放疗能更有效缩小肿瘤体积，更能有效降期，为手术创造良好的条件，同时降低手术难度，提高切除率，减少手术风险和并发症；同时能较大提高局部病灶控制率，更好地消灭临床病灶及潜在的亚临床病灶，减少远处转移，减少复发。术前同步放化疗的毒副作用明显增大，但可以耐受的，出现骨髓抑制及放射性肠炎经处理后是安全的。术前同步放化疗较术前单纯放疗5年存活率明显提高。

目前术前同步放化疗中放疗方案基本成熟，但化疗尚无统一的方案，联合治疗方案中如何选择药物配合顺铂、及相关剂量强度、克服药物等，均需要作更多的探索[8]。

术前以铂类为基础的同步放化疗后，追加根治性手术对中晚期宫颈癌是一种很有前景的综合治疗方法，尤其是对ⅡB-Ⅲ期宫颈癌行术前同步放化疗可以明显缩小肿瘤体积，减少潜在高危因素，为手术创造条件，且不会增加手术难度并明显减少并发症，可提高宫颈癌患者的5年生存率，降低死亡危险，改善预后，但对术后是否行辅助化疗还应做进一步探讨。

1陈惠祯，吴绪峰，张蔚. 实用妇科肿瘤手术学[M].第2版.北京：科学出版社，2006：256-258

2Shibata k, kikkawa F, Suzuki Y,etal. Usefulness of Preoperative chemoradiation in locally advanced cervical carcinomal[J]. Gynecol Obstet Invest, 2009, 57(2):93

3曹泽毅.中华妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2010：751-754

4李从铸，许少榆，周莉，等.术前同步放化疗在局部晚期宫颈癌治疗中的应用[J].中国肿瘤临床, 2010，37(21):1242

5Morris M, Eifel P J, Lu J,etal. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer[J].N Engl J Med， 1999，340;1137

6Green J A, Kirwan J M,Tierney J F,etal. Survival and recurrence after concomitant chemotherapy and radiotherapy for cancer of the uterine cervix: a systematic review and metaanalysis[J]. Lancet, 2001,358(9284):781

7Voker E E, Weichselbaum R R. Concomitant chemotherapy : rational and clinical experience in patients with solid tumors[J]. J Clin Oncol, 1999,8(5):911

8Kim Y S, Shin S S. Prospective randomized comparison of monthly fluorouracil and cisplatin versus weekly cisplatin concurrent with pelvic radiotherapy and high-close rate brachythreapy for locally advanced cervical cancer[J]. Gynecal Oncol, 2008,108(1)：195