痉挛性发声障碍的研究进展

陈世彩 郑宏良 周水淼 朱敏辉 周颖 魏开轩

痉挛性发声障碍(spasmodic dysphonia，SD)并非一罕见病[1],1871年Traube首先描述了其临床表现，1875年 Schnitzler 提出了痉挛性发声障碍这一病名。SD又称为局灶性喉肌肌张力障碍，是一种中枢运动信息处理程序障碍所致的慢性神经系统疾病，患者发声时喉部肌肉非随意的运动，导致发声痉挛、震颤。SD可以作为一种独立的疾病存在，也可与其他部位的肌张力障碍并存。临床表现为嗓音震颤和频发嗓音中断[2，3]。国外有很多大宗病例报道[4]，但在治疗上近百余年来无重大突破,保守疗法成效甚微。现对SD的研究进展总结如下。

1 病因及发病机制

病因及发病机制尚不清楚，可能与以下因素有关：①心因性疾病：SD的特征是语音震颤和频发语言中断，症状一般只限于说话时，哭、笑时不出现，呼吸、咳嗽正常，多见于女性(男:女约为1:1.4)，且在精神紧张时加重；②有学者认为SD发病前有上呼吸道感染病史，可能与脑炎有关[5]；③Dedo等[6]认为本病可能与神经病毒感染侵犯了喉返神经纤维，或局部微血管阻塞导致的声带本体感受器控制肌张力下降有关，约17%的SD患者有家族史；④最近认为SD是喉肌局部张力障碍[7]；⑤有部分SD患者可记录到异常听性脑干反应，故认为与脑干神经联系的机能障碍有关[8]；⑥有学者发现患者有脑干病灶存在[9]，认为可能与精神因素有关；⑦有人认为它属于震颤症候群； ⑧有人认为与代谢内分泌紊乱等有关[10]；⑨Blitzer[11]观察了37例SD患者，较多见的继发原因有产期缺氧、迟发性反应等；⑩近年来发现一个外显率低的染色体显性遗传，其基因定位于常染色体的9q，可能与本病的发生有关[12]。

2 危险因素

Schweinfurth等[13]在对SD患者发病危险因素调查分析指出:①SD多见于女性； ②儿童期有腮腺炎和麻疹病史的患者比同年龄组的普通人群发病率高； ③在无上述病史或其他精神失调患者中，具有书写性痉挛和自发性震颤的患者更易患SD； ④生活压力或病毒感染可诱发SD。

3 临床特征

SD临床特征是运动诱发患者不能控制的声带肌自发性痉挛性运动，紧张时加重。SD分为内收型SD(ADSD)和外展型SD(ABSD)[14]。

3.1内收型SD 病变累及甲杓肌，较常见，占80% 以上，女性多于男性，其特征是在发声时双侧声带及室带不自主、不规则过度内收或闭合过紧，表现为发声紧张，声音粗糙、中断，常有震颤、不协调音，常伴有颈部血管怒张。

3.2外展型SD 病变累及环杓后肌，较少见，其特征是发声时双声带间断、不自主外展，表现为声音响度不够、间断性气息声、无声，易被误诊为双侧声带麻痹。

3.3混合型SD 极少患者可同时有两种亚型混合存在。但有学者认为所有SD患者都有两种亚型并存[14]，只是其中一种表现明显而已。

4 辅助检查

4.1纤维或电子喉镜检查[12]①内收型SD(ADSD)[15]：轻者引起声带震颤或内收，杓区过度内转，声带的前后径缩短，室带不同程度的内收超越；重者声门上部强烈缩窄，遮挡声带；②外展型SD[15](ABSD)：可见声带的不随意性外展，特别是在发/p/、/t/、/k/等辅音时更加明显；③非典型病例喉部检查无异常所见。

4.2喉动态镜检查 发声时，声带粘膜波不规则，呈颤动状，声门闭合不良，可有平行状小裂隙。

4.3喉肌电图检查 可以看到四种波形[16]：①正常干扰波；②持续放电；③群化呈束状放电；④抑制，即在声音中断时电位活动的频率和幅值极度低下。后两种为痉挛性发声障碍的典型肌电图表现[17]。

4.4最大发声时间(MPT)[18～20]： MPT是临床上检测喉功能最重要且简单实用的客观参数之一，MPT反映肺活量和声门闭合状态，所有SD患者MPT均不低于正常值，个别的较正常值延长。

4.5平均气流率(MFR)：MFR是指发声时每秒通过声门的空气量。SD患者舒适发声时MFR较正常值低，有的病例MFR明显降低甚至为0。

5 诊断

本病的诊断主要依据为音质改变，缺乏特征检查，易被漏诊和误诊。一般是通过下列几方面进行诊断[21]：①病史较长，发声时出现语音频繁暂停，在应激状态如恐惧、紧张、情感剧烈波动时加重，发病多与上呼吸道感染有关，女性偏多，约23%有家族史； ②纤维或电子喉镜可见声带震颤； ③可发现声带以外部位，如咽部、舌部、腭部以及身体其它部位的震颤；④EMG检查可见喉肌的异常活动；⑤利多卡因阻滞喉返神经，内收型SD患者症状可缓解； ⑥神经内科和耳鼻咽喉科系统检查、头颅CT及MRI等检查排除中枢性神经肌肉麻痹和耳鼻咽喉局部器质性疾病； ⑦使用肉毒素治疗可疑SD患者，如有效，可诊断为SD。

6 SD严重程度的判定标准 目前多从音韵和流畅性等方面进行评价。

6.1熊田政信等[22]采用“音节法”评价 让患者朗读《杰克与豌豆的故事》文章中的一段含有25个音节的短文来计数出现异常的音节数。

6.2主观听觉分析 从嗓音的总的嘶哑程度、粗糙性、气息性、无力性、紧张性五方面进行评估，判断发声障碍的严重程度。

6.3Silverman[23]用检查嗓音流畅性的方法来评估 ①朗读时间：让患者在一定的时间内朗读相同的短文，症状越重，朗读所用的时间越长；②无音区间：用Mac—PC声学分析软件分析朗读时的嗓音，如声音中断就没有信号，进而计算整个朗读中无信号的比率；③ 三维声谱图(也称语图)：检查时可发现症状音节的辅音延长，后续元音变短、模糊不清甚至脱落消失。

6.4Blitzer等[24]将嗓音分7级 1级为正常,2级为轻度,3级为轻中度,4级为中度,5级为中重度,6级为重度,7级为非常严重。

7 鉴别诊断

7.1特发性震颤(又称家族性震颤)[25]为意向性震颤，即仅受累肌群活动时才出现，休息时正常，其震颤频率4～12 Hz，病变部位可能位于锥体外系。

7.2功能性发声障碍 常为间歇性，多在应激状态下发生，暗示疗法有效。 SD虽可在应激状态下加重，但不会有较长的缓解期，且不会消失。

8 治疗 由于该病的病因及发病机制不很明确，治疗存在一定的困难。

8.1心理治疗 鼓励患者讲话，和患者交谈时营造一种宽松的气氛。

8.2嗓音训练治疗[21]常用咏唱法、咀嚼法、气泡音法、声音配置法和叹气法等，其目的是把能减弱声带闭合程度和能减少语音中断频率的发声方法用于SD患者的日常谈话中。有人用反向发音技术取得成功，方法是在吸气时练习发音,另有人用所谓的直接嗓音康复技术,取得一定疗效，也可用生物反馈技术进行训练。总之，嗓音治疗的最大目的是把新的语言带到日常生活中，个别患者因感到新的语言不自然，甚至会拒绝这种治疗，对此应该因症施治并辅以心理治疗。嗓音治疗需要耐心，医生和患者均要付出长期、艰苦的努力。嗓音治疗的早期效果尚可，但常复发，这可能是病情进一步发展的结果，也可能是患者不能持之以恒所致。这些治疗的挫折无疑会促进其它方法的产生和改进。

8.3药物治疗(肉毒素注射法) 因为SD的病因尚不完全明了，肉毒素(BTA)局部注射仍属对症治疗。直接喉镜下双侧声带注射BTA简便、安全有效，并可反复注射，无明显持续毒副作用，具有一定的临床实践意义，但BTA反复注射的远期效果及对SD的更有效治疗尚待进一步研究。

8.3.1BTA作用机理[26～28]A型肉毒素(BTA)是革兰氏阳性厌氧梭形芽胞杆菌属肉毒杆菌，在厌氧环境中产生的一种细胞外毒素，是一种高分子神经毒素，其组成包括由二硫链连接的一条轻链和一条重链，重链介导毒素与外周胆碱能神经元高选择性结合，引起毒素渗入突触，轻链阻断Ca2+介导的乙酰胆碱的释放。其作用于运动神经末梢的神经肌肉接头处前膜细胞内乙酰胆碱囊泡上的一种膜蛋白，抑制乙酰胆碱释放，引起较持久的肌肉松弛，从而缓解肌肉痉挛。

8.3.2注射方法[24，28]表面麻醉后在电子喉镜下暴露双侧声带，经环甲膜注入一侧或双侧甲杓肌。每个疗程一般只注射1次，无效者1周内重复注射1次；有效者各疗程之间至少间隔120天。

8.3.3剂量[29～31]既要产生最大的治疗效果，延长2次注射间隔时间,又要引起最小的副作用。Adams[30]认为认为大剂量单侧注射可产生更持久疗效和较少副作用，但可引起BTA弥漫而致声带运动失常；所以有学者主张小剂量双侧注射，较少改变声带运动方式。BTA来源不同且存在个体差异，所以，对每个患者的治疗剂量应采取个体化原则。BAT是目前已知的对灵长类动物最强的生物毒素，人致死量为1 μg/kg(1 μg≈30 U)，而局部肌张力障碍的治疗量为2.5～25 U。

8.3.4疗效[32～34]该疗法效果确实，操作相对简单。注射后1～2天内甲杓肌松弛，患者感到讲话轻松、话语连贯。注射1次，多数患者疗效可保持4个月左右。注射后可有发声过弱、过度呼吸音等并发症，是由于双声带过度松弛所致。BTA注射一段时间后，症状均可再次出现，其发病机制系局部产生化学性去神经作用后，存在两种方式的末梢神经再生[35]，一种是轴突侧突发芽，扩大运动终板区的范围；另一种是运动轴突末梢和朗飞结处的非侧突发芽，从而产生神经再支配。因此SD患者均需再次或多次注射BTA方能维持疗效。因为BTA具有抗原性，抗体的产生可使重复注射无效[36]。

8.4手术疗法 近年来，国内外已开展了许多手术方法用来治疗内收型SD，Tsunoda等[37]报道用颞肌筋膜代替切除的部分甲杓肌和声韧带进行声带自体替换手术；朴泽孝治[38]对SD患者施行了Ⅱ型甲状软骨成形术；渡边雄介[39]开展了双侧甲杓肌部分切除术；Koufman等[40]开展了甲杓肌和环杓侧肌部分切除术来治疗内收型SD；Chhetri等[41]进行了选择性切除支配甲杓肌和环杓侧肌的喉神经手术。上述手术方法虽然有效，但病例较少，有的病情有反复，有的操作复杂且成功率不高，有的远期效果的还有待于观察。

8.4.1甲杓肌的手术[42]用于治疗内收性SD。 激光甲杓肌部分切断术，在全麻支撑喉镜下进行，效果确切但是切除的量不好掌握。

8.4.2喉返神经的手术

8.4.2.1喉返神经或其甲杓肌支切断术[6，42]目前有观点认为SD发病的主要原因是发声时声门下压力过高，为使声门下压下降可做喉返神经或其分支切断术，因该手术可使肌肉麻痹，故可用于治疗ADSD的声带闭合过紧，有报告显示其有较高的成功率。为了减轻不必要的损失和伤害，有作者通过内窥镜观察刺激暴露的喉返神经终末支的反应而辨别出其内收肌支并选择性切断之。本方法的缺点为发声时漏气并有误吸且持续时间长，复发率高，复发后症状更重，这可能是神经再生的结果。

8.4.2.2高选择性喉返神经终末支(甲杓肌支)切断+颈袢分支吻合术[43]只做喉返神经或其分支(甲杓肌支)切断术后不做相应的神经处理时可能引起两种不良的结果：① 喉返神经或其甲杓肌分支切断后神经再生并自行吻合，使手术疗效维持时间不长导致复发的可能性大； ② 喉返神经或其甲杓肌分支切断后因甲杓肌等失神经支配而出现废用性肌萎缩。为了避免上述两种可能，采用高选择性喉返神经终末支(甲杓肌支)切断+颈袢分支吻合术。手术方法：患者全麻下取仰卧位，颈前正中甲状软骨下缘做横切口，在胸锁乳突肌内侧环状软骨平面寻找颈襻的胸骨舌骨肌分支并在接近胸骨舌骨肌附近切断该神经。在甲状软骨下方接近中线处开窗，约1.5 cm×1.0 cm，将软骨片往下翻转后，用尖刀切开内侧的软骨膜，在手术显微镜下寻找喉返神经的甲杓肌分支，切断后用3-0尼龙线将近心端结扎，远心端与已找出的颈神经襻分支近心断端在手术显微镜下用11-0尼龙线做无创缝合。甲状软骨片复位，放置引流条，缝合皮肤。

8.4.2.3喉返神经内收肌支切断+颈袢分支吻合术[44，45]若采用高选择性喉返神经终末支(甲杓肌支)切断+颈袢分支吻合术，则声带内收活动的其他的喉内肌(环杓侧肌、杓肌)的功能并不受影响，有些患者效果仍不理想或复发。现在采用较多的是喉返神经内收肌支切断+颈袢分支吻合术。手术方法：患者全麻，仰卧位，颈前正中甲状软骨下缘做横切口，在胸锁乳突肌内侧环状软骨平面寻找颈襻的胸骨舌骨肌分支并在接近胸骨舌骨肌附近切断该神经。在环甲关节后方找到喉返神经并在手术显微镜下向喉内解剖其内收肌支，切断后用3-0尼龙线将近心端结扎，远心端与已找出的颈神经襻分支近心断端在手术显微镜下用11-0尼龙线做无创缝合。切勿误伤喉返神经的外展肌支。

8.4.3其他手术 甲状软骨成形术等。如前联合喉成形术，即将前联合向后移位，减弱甲杓肌的收缩效应，缺点是技术操作复杂且成功率不高。

8.5其他治疗 如植入刺激器[46]，是基于电刺激SD患者的喉返神经可改善其症状而发展的。Fredman等[47]将刺激器的电极植于SD患者的喉返神经周围进行刺激，后来因发现电极直接刺激迷走神经并不引起明显的并发症,故建议把电极植于迷走神经周围从而可简化植入的操作技术，但到目前为止，植入的患者甚少且没有长期随访的报道，故对其疗效应持慎重态度。

由于治疗方法较多，究竟选择哪一种治疗方法好，患者自己和家属往往不容易做出正确的选择。故建议患者先到正规医院作相关的检查，根据疾病的严重程度、性别、以往接受过何种治疗及全身情况等来决定治疗方法和步骤。

9 研究展望

①关于痉挛性发声障碍还有许多未解之谜，如双侧声带肌痉挛的患者单侧注射肉毒素后，双侧声带痉挛均可缓解，其机制尚不清楚。治疗SD的关键在于阐明其病理生理机制，有待深入研究；②目前急需专家共同商讨制定SD的诊断标准及病情分析，以便能用客观手段评估疗效；③注射肉毒杆菌毒素的剂量和重复注射次数的界限在国内还存在差异，寻找能延长肉毒杆菌毒素作用时间的药物，以便使肉毒素治疗手段更完善；④各种外科治疗手段能否使SD患者得到永久性的治疗效果和普及等，还有待于深入研究；⑤嗓音训练治疗虽不尽如人意，但它是一种必不可少的辅助治疗，故仍需重视嗓音治疗的研究。

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