试论“善治者治皮毛”与慢性肾脏病防治策略*

朱冬云 毕礼明△ 陈英兰

（1.南京中医药大学无锡附属医院 无锡市中医医院，江苏 无锡214001；2.江苏省无锡市中西医结合医院，江苏 无锡 214001）

“善治者治皮毛”语出《素问·阴阳应象大论》篇第五，原文为“邪风之至，疾如风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也”。一般认为风邪致病进展迅速，邪在皮毛时就应该积极治疗，若病邪由表入里，疾病会由轻转重则将变为难治。该条文也通过论述疾病由轻到重、由浅至深的发展过程，强调疾病初始应采取措施，阻断病邪侵入。慢性肾脏病（CKD）已经成为全球继心脑血管疾病、肿瘤和糖尿病后严重威胁人类健康的一大公害，其医疗费用高昂、病死率高。在我国CKD患病率达10.8%［1］，并且CKD多为一种进展性疾病，容易出现高血压、贫血、钙磷代谢紊乱、营养不良等并发症，也易合并心脑血管疾病、感染、肿瘤等，从而危及生命，临床强调早期治疗。“治皮毛”对CKD防治有一定的启发关系。本文探讨“善治者治皮毛”与CKD防治策略之间的关系。

1 重视CKD早期治疗预防疾病进展（见图1）

图1

从病位来看，皮毛相对于肌肤、筋脉、脏腑来说更为浅表，表达一种疾病相对早期概念。如滑寿《读素问钞》中提到“治皮毛为止于疾病始萌，治肌肤为救其已生，治筋脉为攻其已病，治六腑为治其已甚，治五脏为续治其已成”。因此治皮毛目的是阻断疾病发生和进展。张介宾《类经》云“皮毛尚浅，用力少而成功易也……邪愈深则治愈难，邪及五脏而后治之，必难为力”。说明病在皮毛更为易治。该言论也反映了既病防变、欲病救萌的“治未病”思想。临床中需要重视疾病初期的治疗［2］。根据疾病传变特点先予防治，而张仲景的见肝之病当先实脾、刘完素的微风先治、叶天士的先安未受邪之地、吴鞠通的保津液防伤阴、近代提出的中医截断思想等治疗理念可体现这一思想。

CKD进展有一定的规律，临床根据肾小球滤过水平将CKD分为5期［3-4］，一方面肾脏损害逐渐加重发展至终末期肾病（ESRD），另一方面可出现多个器官损害，尤其是心血管损伤。治疗上仍建议早期干预。而不管在哪一阶段均要预防疾病进展。CKD早期表现往往相当隐匿，多数患者起病时无明显症状，不容易引起重视，部分患者在确诊时已经进入终末期肾衰，失去了早期治疗的机会。而早期干预可明显延缓肾脏病的进展，改善患者生活质量。需要做到的是加强高危人群与全体居民的防治，降低CKD的发病率和患病率；保护肾功能，逆转、停止与延缓CKD进展；防治CKD 的并发症，如心血管病、脑血管病、肺血管病等、感染、出血等，保护肾外的其他靶器官，提高患者生存率。因此“善治者治皮毛”与CKD早期干预、预防疾病进展和并发症形成在一定程度上相通。

2 预防感染导致肾损害发生和加重（见图2）

图2

中医认为皮毛在人体最外层，直接与外界接触，最易受外邪侵袭，而肺与皮毛相合共同抵御外邪侵袭。肺的宣发卫气功能和津液的营养作用，可保证皮毛的润泽和抵御外邪侵犯的功能正常。有研究发现肺并非单纯的呼吸器官，除具有调节血液循环（朝百脉功能）、协助水液代谢（通调水道）的功能外，还具有一套复杂的免疫防御功能（卫外功能）。在生理上［5］，一方面肾阴、肾阳通过脏腑经络供给皮肤营养和能量，使皮肤温暖、柔润而富有光泽，发挥其生理功能；另一方面，皮肤良好的卫外功能，既能保证肾阴肾阳的能量不致外泄，又可阻止外邪侵入而使肾阴肾阳较好发挥其生理功能。在病理上，因肾阴肾阳的虚衰而使皮肤失其生理功能，使皮肤变凉、萎缩、硬化、干燥、色素沉着等，其司开合的功能丧失，则外邪容易经皮毛而入。

感染可导致肾脏损伤发生、加重［6-7］，另一方面慢性肾脏病尤其是发展到肾衰竭的患者因免疫功能抑制，容易发生感染，感染也是肾衰竭患者死亡的重要原因之一。预防感染是中西医结合治疗肾脏病临床研究重要切入点之一［8］。CKD多为久病，久病及肾，肾气不足，皮毛失养而出现皮毛功能失常，外邪从皮毛而入。治疗上固护正气、充实皮毛，保持腠理固密。中医常常根据辨证选用玉屏风散、参苓白术散等方剂预防感染。因此“善治者治皮毛”亦提示CKD患者应预防发生感染而加重肾损害。

3 治皮毛可养肾气助肾主水

有医家认为“善治者治皮毛”应是“善治者先治皮毛”。中医有“皮毛生肾”一说，《素问·阴阳应象大论》云“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生肾”。这与五行中金水相生相关。历代医家对皮毛生肾阐释略有不同。明代医家马莳在《黄帝内经素问注证发微》中言“肾主水，金实生之，故皮毛生肾”。清代张隐庵谓“皮毛生肾，肺气主于皮毛，因金气而生肾”。医家高士宗说“皮毛复而所生，故皮毛生肾”。有医家解释为“肺经生肾水，所以皮毛生肾”。《黄帝内经素问译释》阐释为“皮毛润泽则又能生养于肾”。历代医家都明确阐明了皮毛与肾有密切关系，皮毛生肾的实质就是肺金与肾水的相生关系［9］，首先肺与肾共同来维持呼吸，“肺为气之主，肾为气之根”；其次而在经络上肺肾有直接的联系，足少阴肾经经脉直行者，从肾上行，穿过肝和膈肌进入肺；并且肺与肾共同维持水液代谢，“夫胃者，水谷之海，饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”，肺通调水道，输于膀胱，膀胱经过肾的蒸腾气化作用，将有用的水液布散于全身（包括体表），将无用的水分通过尿液排出体外。临床中有提壶揭盖、金水相生等通过治肺来治疗肾，如麻黄汤能够去除水肿，其原理就在于麻黄的发汗和桂枝的蒸腾气化作用。慢性肾脏病尤其是到慢性肾衰竭阶段，多为久病，疾病后期可影响肾之气化功能，中医认为久病及肾，正如张景岳言“虚邪之至害必归阴，五脏之虚穷必及肾”，而皮毛生肾，治皮毛以养肾气。

从肺论治肾脏疾病主要体现在补肺和宣肺两方面。慢性肾脏病后期必出现肾气亏虚、肾元不足，除补肾外，应注重金水相生而需要结合补肺。另外也有医家从肺论治肾脏疾病。临床以开发毛孔，宣肺发汗，由肺治肾，为治疗水肿的主要方法。同时认为肾阳亏虚，无以制水，阳虚水泛，水湿壅肺也为水肿病肺肾同病的病因病机。体现金水相生［10］的常用中药有麦冬、熟地黄、生地黄、山茱萸肉、山药、沙参、贝母、陈皮、甘草、杏仁、五味子、茯苓、陈皮、牡丹皮、牛膝、当归、虫草制剂等，而金水六君煎、都气丸、六味地黄丸、百合固金汤、左归饮等方剂也体现了金水相生的理念。《伤寒论》中越婢加术汤、防己黄芪汤、麻黄连翘赤小豆汤等都是从肺论治立法治疗水肿病。周仲瑛教授常常从疏风宣肺、顺气导水、清肺解毒、养阴补肺等方法来论治肾小球肾炎［11］。因此善治者治皮毛实质是通过治肺来助肾主水、藏精，而进一步治疗CKD。

4 现代医学认为通过皮毛发汗也可辅助治疗CKD

生理状态的津液代谢与皮毛功能密切相关。中医学认为津液是机体一切正常水液的总称，而津血之间有一定联系。《内经》中将津液作为与血对举的概念，《灵枢·决气》云“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。中焦受气取汁，变化而赤者，是谓血。壅遏营气，令无所避，是谓脉”。可见津液与血有明显区别。当津液“注之于脉”并“变化而赤”后，才由津液转化为血。两者以脉为界，脉内为血，脉外为津液。《灵枢·五癃津液别》曰“津液各走其道。故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津，其流而不行者为液”。肺主皮毛的媒介与途径是卫气、津液［12］。肺与皮毛共同完成的呼吸运动、调节体液代谢、稳定体温、护卫抗邪等的多种功能活动，是通过卫气-津液来实现。

CKD进展至慢性肾衰竭后容易发生严重水液代谢障碍，至终末期肾病则必须依赖血液净化生存。通过皮肤出汗可辅助改善患者的水液代谢。同样从中医角度来看，肾衰竭患者血液净化同发汗法一样可改善体内水液代谢和促进代谢废物的排泄。肾衰竭时水液代谢障碍，如何根据皮毛来调节津液代谢是重要的课题。从中医角度看完全可以通过皮毛来调节津液代谢。临床观点与此相似。国内外多项研究表明［13］慢性肾衰竭患者汗腺分泌的汗液中含有水分、某些中小分子物质、电解质等，通过调节汗腺功能来代替部分肾功能并辅助治疗慢性肾衰竭。另外血管外津液通过汗法排除后血中津液移向血管外，从而使容量负荷减轻，也有利于血液的正常运行和生成。因此“善治者治皮毛”提示可通过皮肤发汗排泄水、毒素等辅助治疗CKD。

加强皮毛防御能力以及从皮毛论治CKD符合其早期诊断和早期干预的防治策略。然而需要进一步研究皮肤作用、筛选相关药物和方剂，达到固皮毛、保肾气作用，探索具体皮毛调节津液替代部分肾脏功能的方法。另一方面当前转化医学研究盛行［14］，中医同样需要转化医学的理念，从中医基础理论到临床实践再到现代医学认识是一个必然的过程。而中医的基础理论主要存在于历代的经典著作中，将传统的中医理论应用到现代临床医学中，也可以称为转化医学，这需要对传统中医理论深刻理解和现代疾病熟练掌握。当代中医应大力度发展转化医学概念，而重要途径之一就是将中医经典文献的论述，转化为对现代医学疾病的认识，从而提高疗效，并通过现代医学对疾病认识以及中医干预后的经验积累，形成新的中医理论来指导临床实践。现代中医的发展离不开传统经典著作中的基础理论，但是现代疾病与中医论述有一定差别，有必要转化传统中医理论来指导现代疾病的治疗。

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