3种根管消毒药物治疗慢性根尖周炎的临床效果比较

张凌，高景，仇丽鸿

（中国医科大学附属口腔医院牙体牙髓科，沈阳 110002）

3种根管消毒药物治疗慢性根尖周炎的临床效果比较

张凌，高景，仇丽鸿

（中国医科大学附属口腔医院牙体牙髓科，沈阳 110002）

目的探讨ApexCal、Vitapex和氢氧化钙3种药物作为根管消毒剂对感染根管内粪肠球菌的抑制作用及对慢性根尖周炎患者的临床疗效。方法将慢性根尖周炎需行根管治疗的60例患者随机分为3组，常规清理扩大根管后，分别将ApexCal（A组）、Vitapex（B组）糊剂、氢氧化钙（C组）糊剂置于根管内，作为消毒剂暂封，分别测定其对粪肠球菌的抑菌效果，并对患者的临床疗效进行观察和比较。结果 3组封药后根管内菌量明显降低，与封药前比较差异有统计学意义（P<0.05）。A、B组封药后根管内细菌降低量较C组有统计学差异（P<0.05）。对慢性根尖周炎患者的临床疗效A、B组与C组之间具有显著差异（P<0.05）。结论ApexCal、Vitapex可以作为有效的根管消毒剂，对慢性根尖周炎的治疗具有临床实用价值。

慢性根尖周炎；根管消毒药物；粪肠球菌；实时RT⁃PCR

细菌感染是导致慢性根尖周病的主要因素。研究表明，根管内感染通常是多种细菌的混合感染，粪肠球菌（Enterococcus faecalis）是慢性根尖周炎中常分离出的主要致病菌。目前治疗慢性根尖周炎的常用方法是完善的根管治疗，但该方法仍有20%左右的失败率［1］。单纯的根管机械预备和冲洗不能达到完全去除感染根管内致病菌的目的，根管解剖结构复杂决定了根管消毒的重要性和必要性。本研究观察和比较了目前临床常用的根管消毒药物ApexCal、Vitapex和氢氧化钙的抑菌作用及其对慢性根尖周炎患者的临床疗效。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择从2012年2月至2013年2月于中国医科大学附属口腔医院就诊的因慢性根尖周炎进行根管治疗的患者60例，共60颗患牙。其中，男48例，女42例，年龄18～60岁。纳入标准：临床诊断为慢性根尖周炎并有保留价值的患牙；患者知情同意。排除标准：全身性或系统性疾病；牙周牙髓联合病变；近期使用抗生素。将患者随机分为A组（Apex⁃Cal糊剂组）、B组（Vitapex糊剂组）及C组（氢氧化钙糊剂组），每组各20颗患牙。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：3组患牙常规去腐、拔髓，根管长度测定，预备根管。扩根时使用EDTA凝胶润滑根管，并用次氯酸钠溶液和EDTA溶液交替冲洗根管。术毕隔湿患牙，用纸尖吸干根管后，用消毒好的30#纸尖在封药前取样。然后，A组用ApexCal糊剂；B组用Vitapex糊剂，由配套注射充填器按照根管长度输送入根管；C组使用氢氧化钙糊剂，由螺旋糊剂输送器送入根管。窝洞口置干燥无菌棉球，以Civaton暂封膏暂封窝洞。1周后复诊。复诊时重复取样过程并记录。

1.2.2 疗效评定：临床疗效分为3级：显效，无明显叩痛，棉球干燥无异味，根管内无炎性或血性渗出物，无瘘口出现；有效，叩诊稍有不适感，棉球有干燥或微潮湿，根管内有少量渗出物，瘘口明显缩小或愈合；无效，叩痛明显，棉球不洁有异味或根管内渗出物多。其中，显效和有效记为有效，临床无效患者继续冲洗，封药，但后期效果不计入实验范围。

1.2.3 Real⁃time RT⁃PCR检测粪肠球菌gelE基因的表达：样本收集：用无菌30#纸尖分别在封药前、后进行取样，插入根管内停留40s，多根管每个根管均取样，吸出根管内液体，放入盛有1.5mL无菌生理盐水的Eppendorf管中，震荡30s，每个患牙重复3次，冻存于-80℃冰箱备用。利用引物设计软件Primer5设计粪肠球菌16sRNA和gelE特异性引物（16sRNA：F：5′CCGAGTGCTTGCACTCAATTGG3′，R：5′CTCTTATGCCATGCGGCATAAAC 3′；gelE：F：5′CGGAACATACTGCCGGTTTAGA3′，R：5′TGGATTA GATGCACCCGAAAT3′）。采用RNAiso Plus kit试剂盒（TaKaRa公司，日本）提取粪肠球菌总RNA。按照TaKaRa SYBR PrimeScriptTMRT⁃PCR Kit试剂盒说明书操作进行cDNA 合成，反应体积20μL［5×Prime⁃ScriptTMBuffer 4μL，PrimeScriptTMRT Enzyme Mix I 1μL，Oligo dT Primer（ 50μmol/L）1μL，Random 6mers（100μmol/L）1μL，RNase Inhibitor 0.5μL，To⁃tal RNA 1μg，RNA free H2O 补至20μL］；反应条件：37℃ 15min，85℃ 5s，Real⁃time PCR 扩增反应采用SYBR Green I嵌合荧光法反应，反应体积20μL［SYBR PremixExTapTM（2×）10μL，ROX Reference Dye（50×）0.4μL，Forward Primer（10μmol/L）0.8μL，Reverse Primer（10μmol/L）0.8μL，模板（cD⁃NA 溶液）2μL，ddH2O 6μL］；反应条件：95℃ 30s预变性，95℃ 5s，60℃ 30s，40个循环，检测融解曲线。反应结束确认Real⁃time PCR的扩增曲线和融解曲线，以16sRNA值为内参，通过2-△△CT法计算表达倍数。阳性对照：粪肠球菌，Ef，ATCC 29212标准株。

1.3 统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。采用方差分析比较各组根管内粪肠球菌降低量的差异及各组临床疗效的差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

封药前A、B、C组根管内细菌量的差异无统计学意义（P>0.05）。封药后3组根管内细菌量均明显减少，与封药前比较差异有统计学意义（P<0.05）。A、B组封药后根管内细菌量降低值与C组比较有统计学差异（P<0.05）。提示A组与B组的抗粪肠球菌效果优于C组。见表1。

3组患者封药后1周复查，根据疗效评定标准，A、B、C组有效率分别为90%、95%、75%，经交叉表Fisher精确检验，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表1 感染根管封药前、后根管内粪肠球菌gelE基因表达水平的变化Tab.1 Enterococcus faecalisvariance in root canals among 3groups before and after disinfection

3 讨论

根管治疗是治疗慢性根尖周炎的首选方法，通过清除根管内的炎性物质和适当消毒，充填根管，促进根尖周病变的愈合。慢性根尖周炎在无菌条件下，按照标准操作原则进行的根管治疗成功率可达到90%左右，临床上有些X线显示根充完善的患者仍会出现叩诊疼痛、不敢咀嚼的症状，除外患牙隐裂或折裂等原因，还有可能是充填后的根管内仍存有微生物。

表2 3组根管消毒药物患者临床疗效结果Tab.2 Effect of root canal disinfection of 3groups

研究表明，粪肠球菌是导致根管治疗失败的主要病原菌，它在根管内检出率为4%～40%。由于粪肠球菌能够渗透到根管的分叉区、不规则区、牙本质小管内，常规的机械预备方法虽能使它们的总量减少，但作用不明显，甚至已充填的根管发生再次感染。因此，我们试图用根管内封药来减少细菌的数量，提高慢性根尖周炎的治疗成功率。一般认为，对根管消毒药物的主要性能要求对根尖周组织无刺激和过敏反应，较强的杀菌作用，较高的渗透性和流动性，持续的消毒作用及操作方便等［2］。目前根管消毒药物主要有氢氧化钙类药物和碘类药物［3］。本研究选择氢氧化钙商品制剂ApexCal、Vita⁃pex及自制氢氧化钙糊剂3种药物作为根管消毒剂，检测它们在感染根管中的实际作用。

本研究中，A组ApexCal是一种注射型糊剂，由氢氧化钙、碳酸铋等组成。pH值高达12.5，具有强大的杀菌能力，其成分氢氧化钙可使细菌产生不可逆的细胞酶反应，导致细胞的生物活性丧失。其抗菌作用主要通过氢氧化钙分解的OH-转移到牙本质小管，提高牙本质小管内的pH值［3］。同时减少感染细菌的产物对人体细胞的毒性，刺激局部的修复机能［4］。碳酸铋具有收敛、保护，抗菌作用。A组封药后根管内粪肠球菌减少约77%，与封药前比较差异有统计学意义（P<0.05）。ApexCal具有较好的流动性，药物可达根尖区，易于进入侧副根管中［4］，使消毒作用更为彻底；超出根尖孔的封药可以完全吸收。本研究证明，根管内封ApexCal约1周～1个月，90%的根尖区病损得到改善，患者疼痛减轻明显。而且完全溶于水，方便去除，常规冲洗即能彻底清除根管内残留药物，能保证牙胶充填的严密性。B组使用的Vitapex糊剂主要成分是氢氧化钙、碘仿和硅油，其中氢氧化钙是抗菌的主要成分，硅油使其在根管内不凝固，利于氢氧化钙缓慢释放，碘仿与组织液、脂肪和细菌产物接触后，缓慢分解，产生游离碘，起到杀菌作用。碘仿还可以减少创面渗出，促进炎症吸收，加速根尖周组织愈合。Vitapex结合了氢氧化钙和碘仿成分，两者协同作用，与单纯氢氧化钙糊剂相比，在减少术后疼痛、根尖渗出、促进愈合方面占有优势。本组封药后根管内粪肠球菌明显减少，减少量约为80%，与封药前比较差异有统计学意义（P<0.05）。根管内封Vitapex 1周，临床治愈有效率达95%。但其在临床治疗过程中不易取净，易残留于根管侧壁，并由于其可吸收性，造成根充不实。本研究认为Vitapex更适于治疗伴有根尖骨组织缺损的慢性根尖周炎，需长期封药的病例，药物的持久性能更好的发挥其作用，对难治疗的根尖周病具有明显的临床效果。C组氢氧化钙糊剂由粉状氢氧化钙与蒸馏水调拌而成。使用前即时调拌，用螺旋输送器或手用锉将其输送到根管，操作相对复杂。本组封药后根管内粪肠球菌量明显减少约53%，与封药前比较差异有统计学意义（P<0.05）。临床治愈有效率达58%。

本研究对氢氧化钙商品制剂ApexCal、Vitapex与自调氢氧化钙糊剂进行抑菌作用比较，结果显示ApexCal、Vitapex对粪肠球菌的抑菌效果显著好于氢氧化钙糊剂（P<0.05）。3组药物治疗根尖周炎均可取得较满意的疗效，且在疼痛控制方面，A组和B组较其C组具有较明显的优势，可能与C组自调的氢氧化钙糊剂易干，流动性差，颗粒较大，且受限于目前所用的放置器械，糊剂不易到达根尖区充满整个根管有关［5］，根管内可能残留未能消毒的部位，造成感染无法完全控制而引起治疗失败。

本研究显示3组中均有无效病例，其原因可能为根管内存在消毒的盲区和耐药菌的存在以及其他的因素［6，7］，有待进一步探讨。但ApexCal和Vita⁃pex作为根管消毒剂具有较好的抗菌、杀菌作用，较高的渗透性和流动性，持续的消毒作用，操作方便，术中和术后反应小，是较理想的临床根管消毒剂。

［1］李政权，李俊，高原.两种根管消毒药物体外抑菌作用的比较研究［J］.口腔医学研究，2010，26（3）：419-423.

［2］樊明文.牙体牙髓病学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：173.

［3］唐彧，朱亚琴，王海宁，等.3种根管消毒药物治疗有瘘型慢性根尖周炎的临床效果比较［J］.上海口腔医学，2010，19（3）：236-239.

［4］孙莹莹，于静涛，刘杨，等.不同消毒方法对感染根管内粪肠球菌抗菌性的研究现状［J］.中国实用口腔科杂志，2011，4（12）：759-761.

［5］Machado de Oliveira JC，Gama TG，Siqueira JF Jr，et al.On the use of denaturing gradient gel electrophoresis approach for bacterial identification in endodontic infections［J］.Clin Oral Investig，2007，11（2）：127-132.

［6］Wang J，Jiang Y，Chen W，et al.Bacterial flora and extraradicular biofilm associated with the apical segment of teeth with post⁃treat⁃ment apical periodontitis［J］.J Endod，2012，38（7）：954-959.

［7］Chugal N，Wang JK，Wang R，et al.Molecular characterization of the microbial flora residing at the apical portion of infected root ca⁃nals of human teeth［J］.J Endod，2011，37（10）：1359-1364.

（编辑王又冬）

ComparisonoftheAntimicrobialActivityofApexCal，VitapexandCalciumHydroxideas IntracanalMedicament

ZHANGLing，GAOJing，QIULi⁃hong
（DepartmentofEndodentics，SchoolofStomatology，ChinaMedicalUniversity，Shenyang110002，China）

ObjectiveTTo investigate the antibacterial efficacy of ApexCal，Vitapex，and calcium hydroxide in root canal against endodontic pathogens.MethodsA total of 60 patients with chronic apical periodontitis were randomly divided into 3 groups with 20 patients in each group. After reg⁃ular root canal preparation，all root canals were sealed for 7 days with different root canal sealing methods using ApexCal，Vitapex，and calcium hy⁃droxide，respectively .Enterococcus faecalis was assessed by real⁃time quantitative polymerase chain reaction before and after disinfection. The ef⁃fects of root canal disinfection of 3 groups were recorded and analyzed.ResultsThe fungus quantity in root canal was obviously reduced after the drug sealing in all the 3groups，and the differences were statistically significant（allP<0.05）.The groups of ApexCal，Vitapex performed signifi⁃cantly better than the calcium hydroxide group againstEnterococcus faecalis（P<0.05），leading to the better clinical curative effects of patients with chronicperiarthritis（P<0.05）.ConclusionThe results supported that ApexCal and Vitapex can be used as an effective root canal disinfectant.

rootcanaldisinfection；chronicapicalperiodontitis；Enterococcusfaecalis；real⁃timeRT⁃PCR

R781.05

A

0258-4646（2013）10-0882-03

http：//www.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20131022.1400.006.html

辽宁省科学技术计划（2011225020）

张凌（1970-），女，副教授，博士.E-mail：zhanglingab@yahoo.com.cn

2013-07-24

网络出版时间：2013-10-2214：00