儿童急性链球菌感染后肾小球肾炎回顾性分析

杜悦，侯玲，王秀丽，黄晓金，赵成广，吴玉斌

（中国医科大学附属盛京医院儿肾科，沈阳 110004）

儿童急性链球菌感染后肾小球肾炎回顾性分析

杜悦，侯玲，王秀丽，黄晓金，赵成广，吴玉斌

（中国医科大学附属盛京医院儿肾科，沈阳 110004）

目的总结近11年中国沈阳儿童急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）的发病情况、临床表现特点、治疗和随访情况，阐明本地区儿童APSGN近11年的特点。方法 单中心回顾性分析2002年1月至2012年12月11年间，中国东北典型城市沈阳市儿童每年诊断APSGN的患儿数量、发病季节的特点、感染诱因的类型、肉眼血尿、非肾病范围内蛋白尿、肾病范围内蛋白尿、急性肾损伤（AKI）患儿分别所占比例。同时比较AKI和肾功正常患儿抗链球菌溶血素O（ASO）和补体的改变情况。长期随访患儿镜下血尿消失时间、肾病范围内蛋白尿患儿和AKI患儿的治疗情况。结果 2002⁃2012年沈阳市中国医科大学附属盛京医院儿肾科共收治APSGN患儿376例，发病季节全部为秋冬季节，发病诱因80%以上为化脓性扁桃体炎。11年间，APSGN发病人数呈现逐年下降的趋势，AKI和肾病范围内蛋白尿的患儿比例有升高趋势，肉眼血尿患儿所占比例无明显改变。肉眼血尿2～3周内消失；非肾病范围内蛋白尿患儿1～3周内尿蛋白恢复正常；APSGN肾病范围内蛋白尿患儿治疗同儿童原发性肾病综合征，3～4个月停用激素治疗，所有患儿尿蛋白转阴后均有镜下血尿，镜下血尿持续时间较长者大多为此类患儿。AKI在APSGN患儿中所占比例逐年升高，AKI患儿随访时间最长5年，无慢性肾功能不全发生。结论APSGN发病人数逐年下降，AKI和肾病范围内蛋白尿的患儿比例有升高趋势。APSGN患儿预后良好，少数患儿持续镜下血尿。

链球菌；肾小球肾炎；儿童

急性链球菌感染后肾小球肾炎（acute post⁃streptcoccal glomerulonephritis，APSGN）是儿童时期常见的肾脏疾病之一。在发达国家，APSGN的发病率呈现逐年下降的趋势［1～5］。据统计，全球每年约有470000名成人和儿童发病，近5000人因重症APSGN死亡，其中，97%发生在经济相对落后的国家和地区［6］。还有专家认为，由于在发展中及经济欠发达国家可能低估发病人数，因此，APSGN每年的发病人数可能更多。APSGN的致病菌为A族β溶血性链球菌，主要表现为水肿、尿少、血尿、蛋白尿和高血压等肾炎综合征的临床表现［7］。儿童APSGN预后良好［8～10］。关于APSGN在中国东北典型城市沈阳市患儿中的发病情况、临床表现特点及预后情况分析，至今尚未见相关报道。本研究回顾性分析了2002⁃2012年间沈阳市每年诊断APSGN的患儿数量、病因、肉眼和镜下血尿的发生情况、非肾病范围内和肾病范围内的蛋白尿患儿的治疗和恢复状况、急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）患儿的数量及预后情况。旨在总结近11年沈阳市儿童APSGN的发病情况、临床表现特点、治疗和随访情况，阐明本地区儿童APSGN的特点。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本研究为单中心回顾性研究，回顾2002年1月至2012年12月收治于中国医科大学附属盛京医院儿肾科符合APSGN诊断标准的患儿情况。APSGN诊断标准：（1）感染史；（2）肾炎综合征表现：水肿，尿少，血尿，蛋白尿，高血压，符合其中之一；（3）尿常规：红细胞增多，符合肾小球性血尿，蛋白（-）～（+++）；（4）血液检查：抗链球菌溶血素O（anti⁃strep⁃tolysin O，ASO）升高，补体C3下降。

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1.2 方法

分析2002⁃2012年间发病患儿数的改变，发病季节的特点，感染诱因的类型，APSGN患儿中肉眼血尿、非肾病范围内蛋白尿、肾病范围内蛋白尿、AKI患儿分别所占比例。同时比较AKI患儿和肾功正常患儿ASO和补体的改变是否有显著差别。长期随访患儿镜下血尿消失时间，肾病范围内蛋白尿患儿和AKI患儿的治疗和长期随访情况。

石西岳不笑，也不讲话，一时间冷了场。就在这时，外面传来一阵吵闹声，众多粗嗓门中夹杂着一个尖细的声音。刘雁衡侧耳听了听，快步走出室外。

1.3 统计学分析

Tab.2 Changes of ASO and C3in APSGN patients with normal kidney function and AKI

2 结果

2.1 一般资料

2002⁃2012 年共11年间我科共收治APSGN患儿376例，其中男211例（56.1%），女165例（43.9%），平均年龄（8.6±3.5）岁。发病季节全部为秋冬季节，80%以上的发病诱因为化脓性扁桃体炎。其中，41例（10.9%）表现为AKI，45例（12%）表现为肾病范围内的蛋白尿，165例（43.9%）表现为非肾病范围内的蛋白尿，222例（59%）表现为肉眼血尿，376例患儿均有镜下血尿（表1）。

如图1所示：2002⁃2012年间，APSGN发病人数呈现逐年下降的趋势，AKI和肾病范围内蛋白尿的患儿比例有升高的趋势，肉眼血尿患儿所占比例无明显改变。

41例患儿诊断为AKI，虽然APSGN发病人数逐年下降，我院2009年采用AKI诊断新标准后发现AKI在APSGN患儿中所占比例逐年升高。41例患儿中12例应用血液净化治疗，无1例死亡。所有患儿随访时间最长5年，无慢性肾功能不全发生。

2.2 APSGN患儿血尿的随访结果

APSGN非肾病范围内蛋白尿患儿经休息后（无特殊治疗），1～3周内尿蛋白恢复正常，之后的随访结果同镜下血尿。

2.3 APSGN蛋白尿患儿的随访结果

患儿严格休息，无特殊治疗，肉眼血尿2～3周内消失，但仍有持续镜下血尿。镜下血尿持续3～6个月者107例（28.5%），6～12个月67例（24.9%），12～24个月56例（36.1%），＞24个月19例（30.2%）。共失访83例，12个月后失访47例，24个月后失访36例。最长随访6年，仍有少数患儿持续镜下血尿。但所有患儿肾功能随访至今一直正常，无慢性肾功能不全发生。

如表2所示：肾功正常组与AKI组患儿ASO和C3无明显差异，说明ASO升高的程度和C3下降的程度与患儿的病情轻重无关。

近40年来，APSGN在发达国家青少年中的发病率呈明显下降趋势［11］，发病诱因多为咽喉炎所致［12］。我院近11年来APSGN的发病情况表明，发病人数逐年减少，发病诱因主要为化脓性扁桃体炎，发病季节为10月至12月，与文献报道一致［13］。虽然APSGN发病人数逐年下降，但AKI所占比例则有上升趋势，2009年后该趋势尤为显著。可能原因为自2009年我院应用了新的儿童AKI诊断标准［14］。肾病范围内蛋白尿患儿所占比例亦有升高的趋势，可能原因为C或G群链球菌导致的APSGN而非单纯A族β溶血性链球菌所致，但目前仍未培养出链球菌的具体类型，尚无确切的实验室证据。

2.4 APSGN AKI患儿的随访结果

一方面，主要由于技术操作人员的工作失误，即出现了“伪误差”，主要表现为在工作中，对信息测量数据记录错误、读数错误、计算错误等，而这类误差在实际水文测验过程中是不允许存在的，对水文测验工作会造成严重的影响。例如，通常采用面积包围法进行数据处理，由于所需数据相对繁杂，在数据录入过程中，容易出现数据输入错误，导致后面的数据计算错误[1]。

2.5 APSGN中AKI患儿和肾功正常患儿ASO补体的改变情况

APSGN肾病范围内蛋白尿患儿45例，监测7d尿蛋白均未见明显下降，加用强的松1.5～2mg/（kg·d），每日3次口服，最大剂量每天60mg，所有患儿2～3周内尿蛋白转阴，之后激素口服维持治疗，逐渐减量，3～4个月停用激素治疗。所有患儿尿蛋白转阴后均有镜下血尿，镜下血尿持续时间较长者大多为此类患儿。

表2 AKI患儿和肾功正常患儿ASO补体的改变情况

采用SPSS 10.0统计分析软件进行统计学分析。计量资料以±s表示。计数资料组间比较采用chi⁃square test。P<0.05为差异有统计学意义。

ItemNormal kidney function（n=335）AKI（n=41）t ASO（IU/mL） 404.38±64.95 421.56±41.47 1.42C3（g/L） 0.208±0.85 0.194±0.95 0.09

3 讨论

若记439nm、445nm、460nm…2209nm这45个指标的值分别为X1、X2、X3… X45,两个主成分PC1、PC2的得分记为y1、y2,综合得分记作y综。利用表达式y=ZX×t,得到两个主成分各自的得分y1、y2,再将这两个主成分的得分值以各自对应特征值的方差贡献率求和,既得到主成分的综合得分,即

单纯肉眼血尿和非肾病范围内蛋白尿患儿的治疗主要是卧床休息，无特殊药物治疗。随访结果显示，2～3周内肉眼血尿可消失，1～3周内尿蛋白转阴，镜下血尿可持续较长时间。随访2年后仍有约30%患儿残留镜下血尿。最长随访时间为5年，无慢性肾功能不全发生。说明单纯血尿APSGN患儿预后良好，同文献报道一致［15］。

肾病范围内蛋白尿患儿观察1周后尿蛋白无明显下降，治疗同儿童原发性肾病综合征。所有患儿对激素治疗均较为敏感，尿蛋白转阴后均残留镜下血尿，且持续时间较长，与既往文献报道一致［16，17］。也有学者认为此类患儿不用激素干预治疗，我们曾尝试不应用激素，1～2周内尿蛋白和水肿无明显改变，因此，我们认为在一般治疗的基础上可应用激素口服治疗，尿蛋白转阴后尽快减量停药。此类患儿在激素治疗前均做肾活检显示毛细血管内皮细胞增生性肾炎，无新月体形成，激素治疗后蛋白尿很快转阴。我们未做重复肾活检，激素治疗对肾脏病理改变的恢复是否有影响尚无定论。近几年肾病范围内蛋白尿患儿在APSGN患儿中所占比例呈现上升趋势，具体原因不清，考虑可能与链球菌感染的类型发生了改变相关，但血培养和咽部拭纸培养均未见细菌生长，所以不能进一步确切分型。细菌培养无阳性结果考虑与患儿有感染症状即应用抗生素有关。

老大妈推着婴儿车走了，突然，苏母问他：婷婷是不是也快生了？苏穆武不解地：生什么？苏母说：外孙呀！结婚前她不是说怀孕了吗？苏穆武恍然地：我把这档子事差点忘了。苏母沉吟地：奇怪，怎么一点看不出来呢？

临床表现为AKI的APSGN患儿中，仅少数进行了血液净化治疗，说明APSGN患儿中严重肾损伤不多。2009年应用儿童AKI诊断的新标准后，AKI诊断人数增多，加强了AKI的早期诊断，使其及时获得干预治疗，可能是需要血液净化治疗人数不多的原因之一。AKI所占APSGN患儿的比例有上升趋势也可能与链球菌感染的类型发生了改变相关，但无确切的实验室证据。AKI组患儿ASO和补体的数值与未发生AKI患儿的数值无统计学差异，说明ASO的升高程度和补体的下降程度与患儿肾功能的损伤程度无关。AKI患儿最长随访5年，无慢性肾功能不全发生，在一定程度上可以认为APSGN短期内预后良好。但失访的患儿中是否发生慢性肾功能不全不得而知，10～20年后患儿是否发生慢性肾功不全尚待进一步随访。

总之，本研究结果显示：沈阳市近年APSGN发病呈现下降趋势，但AKI和肾病范围内蛋白尿患儿占APSGN患儿的比例呈上升趋势，可能与链球菌感染类型和AKI的诊断标准改进相关。6年内APSGN患儿预后良好，仅少数患儿残留镜下血尿。关于APSGN患儿的长期预后及其病原学类型是否发生改变尚待进一步研究。

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（编辑王又冬）

ARetrospectiveAnalysisofAcutePost⁃streptcoccalGlomerulonephritisinChildrenof ShenyangCityinNorth⁃easternChina

DUYue，HOULing，WANGXiu⁃li，HUANGXiao⁃jin，ZHAOCheng⁃guang，WUYu⁃bin
（DepartmentofPediatricNephrology，ShengjingHospital，ChinaMedicalUniversity，Shenyang110004，China）

ObjectiveTo define the incidence，clinical features，treatment and prognostic characteristics of acute post⁃streptcoccal glomerulone⁃phritis（APSGN）inShenyang，atypicalcityofnorth⁃easternChina.MethodsAtotalof376patients，allwere<14yearsold，hadbeenadmittedto Shengjing Hospital of China Medical University for APSGN between January 2002and December 2012，and were retrospectively enrolled in the study.Microscopic hematuria，decreased C3and evidence of recent streptococcal infection were adopted as diagnostic criteria.Data were collected fromhospital recordson admission，progression notesand outpatient follow up.ResultsAmong 376patients，56.1%were male and 43.9%were fe⁃male.Mean age of patients was 8.6±3.5years old.Signs of suppurative tonsillitis were clearly evident in more than 80%of the children，and most of the patients were diagnosed during autumn and winter.The incidence of APSGN showed a trend of decreasing in the past 11years in Shenyang，but the proportion of the patients with acute kidney injury（AKI）or nephrotic⁃range proteinuria was increasing.There was no significant change in the proportion of children with macroscopic hematuria during these years.Macroscopic hematuria usually disappeared in 2⁃3weeks and non⁃nephrotic⁃proteinuria can be resolved in 1⁃3weeks.The treatment of APSGN patients with nephrotic⁃proteinuria was same with the children with primary ne⁃phrotic syndrome，the prednisone was withdrawn in 3⁃4months.Some AKI patients have been followed up for 5years and no chronic renal failure was observed.ConclusionThe incidence of APSGN was decreased during recent years.The proportion of APSGN patients with AKI or nephrotic⁃rangeproteinuriawasincreased.Theshort⁃termprognosisofAPSGNwasgood，minoritypatientspersistedwithmicroscopichematuria.

streptcoccal；glomerulonephritis；child

R725

A

0258-4646（2013）10-0878-04

http：//www.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20131022.1401.007.html

辽宁省自然科学基金（201102288）

杜悦（1971-），女，教授，博士.E-mail：duy@sj⁃hospital.org

2013-05-30

网络出版时间：2013-10-2214：01

·论著·