116例老年慢性硬膜下血肿钻孔引流术的围手术期护理

2013-01-22李寰程佳智冬梅石磊

中国医科大学学报 2013年10期

李寰，程佳，智冬梅，石磊

（1.中国医科大学附属第一医院干诊科，沈阳 110001；2.沈阳医学院沈洲医院干诊科，沈阳 110002）

PerioperativeNursingExperienceof116SeniorPatientswithChronicSubduralHaematoma ReceivingCranialTrephinationandDrainageOperations

李寰1，程佳1，智冬梅1，石磊2

（1.中国医科大学附属第一医院干诊科，沈阳 110001；2.沈阳医学院沈洲医院干诊科，沈阳 110002）

颅骨钻孔引流术是治疗老年慢性硬膜下血肿的首选方法，本研究对其围手术期集束化的病情评估、护理方法进行总结，为提高手术效果、减少并发症提供临床证据及线索。

慢性硬膜下血肿；钻孔引流术；引流管护理；术后并发症

网络出版时间：2013-10-2508：50

慢性硬膜下血肿（chronic subdural haematoma，CSDH）是指脑外伤后3周以上出现症状，颅内出血积聚于硬脑膜下腔者，约占硬膜下血肿的25%、颅内血肿的10%。临床表现以颅内压增高为主，头痛较为突出，部分有痴呆、淡漠和反应迟钝等精神症状，少数可有偏瘫、失语和局灶性癫痫等局部性脑症状［1］。颅骨钻孔引流术为治疗该病的首选方式。根据循证医学证据，将目前公认行之有效的一系列治疗和护理措施结合在一起，形成的综合护理方案称为“集束化护理”［2］，包括周全的准备工作和针对各细节的护理措施。我院干诊科2005年1月至2012年6月共收治老年CSDH患者116例，经治疗和集束化护理后，获得较满意的疗效。现将护理体会总结如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组116例CSDH患者中，男86例，年龄65～95岁，平均（74.5±6.3）岁；女30例，年龄65～96岁，平均（74.6±6.8）岁。有明确头部外伤史者76例，距就诊时的受伤时间1～2个月者46例，3～4个月者21例，5～6个月者9例。14例发病前在口服抗凝药。肢体活动障碍68例，头痛（可伴恶心、呕吐）87例，反应迟钝32例，失语25例，精神异常14例，发病后有癫痫发作4例。所有患者均行头部CT检查，99例为单侧血肿，17例为双侧血肿。

1.2 治疗方法

局麻下行颅骨钻孔引流术，在血肿相对最厚处钻1孔，切开硬脑膜，见有黄褐色或暗红色液体流出，放入14～16号引流管。双侧血肿者间隔7d分别手术。

1.3 结果

临床症状基本或完全消失为治愈标准。本组患者均治愈，无死亡病例。术后并发症：癫痫12例（10.34%），压疮4例（例3.45%），血肿复发4例（3.45%）。

2 护理

2.1 术前护理

老年患者多有器官功能衰退，常合并心血管、呼吸、血液、内分泌等系统的疾病［3］。术前安排相关科室会诊，将患者的各器官功能调整至最适合手术的状态。对部分入院时伴有精神异常、反应迟钝的患者，护理上加强安全防护和家属的安全教育以避免意外。密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔、肢体活动能力、格拉斯哥昏迷评分（GCS评分），记录并反馈给医生。对高血压患者根据血压状况决定控制水平，术前控制在160～200/85～120mmHg，以保证不低于患者的基础血压。向家属交代手术过程［4］，使其有相应的思想准备。

2.2 术后护理

2.2.1 常规护理：术后患者采用平卧位，健侧头下垫软枕，使头偏向患侧，利于手术引流且使患者感觉舒适。术后早期给予补液（2500～3000mL/d），多饮水，以利于脑复位［5］。本组患者术后10～15d复查头部CT，脑组织复位良好。用警示标志及提示牌来加强患者及陪护人员预防跌倒及坠床的意识［5］，本研究中未出现该类事件。

2.2.2 引流管的护理：术后常规放置引流管，保持引流管通畅，避免打折、受压、弯曲，更换引流管时注意无菌操作，保持引流管密闭，防止逆行感染。因引流过快会导致脑组织移位、撕裂伤及桥静脉而致新鲜出血，故通过调整血肿腔引流高度的方法控制引流量。开始时将引流管放置高于血肿腔10～15cm，以后每4～7h放低5cm，直至最低位置。本组引出正常暗红色引流液113例（97.41%）；无暗红色液流出3例（2.59%），提示存在堵管，给予注入尿激酶后引流管恢复通畅；如引流液为淡黄色且持续增多，需考虑可能血肿腔与蛛网膜下腔相通，本组未出现（0%）；如引流液为鲜红色，考虑有新的出血，本组未出现（0%）。本组全部病例在术后48～72h引流液逐渐减少并转清，提示脑组织逐渐膨胀复位，血肿腔缩小。在引流通畅且引流量逐渐减至很少或无、颅内压正常时，予拔管。

2.2.3 患者病情的观察：严密观察患者的意识、瞳孔（直径及光反射）、言语、肢体活动和生命体征（血压、心率等），发现病情变化及时通知医师，必要时复查头CT或MRI。术后注意创口的观察和护理，如引流部位出现波动感，给予及时处理，以防血肿扩散；拔除引流管后，注意局部防止感染，观察创口愈合情况及有无脑脊液漏发生。术后10～15d复查头CT，本组患者均显示血肿消失、脑组织复位良好。于是抬高头位至正常就枕，患者均无不适。

2.2.4 并发症的预防和护理

2.2.4.1 压疮：意识障碍和瘫痪患者易出现压疮，给予定时翻身，一般每2h翻身1次；对于消瘦等压疮发生高危患者，可每1h翻身1次；协助患者变换卧位后，采用软枕或表面支撑性产品垫在身体空隙处；应用减压辅料及减压床垫；勤观察患者皮肤情况，及时发现皮肤的红肿、缺血表现并及时处理。本组出现皮肤红肿21例（占术后患者的18.1%），17例经护理后皮肤恢复正常（治愈率80.95%），4例形成压疮（皮肤红肿后压疮形成率19.05%）。

2.2.4.2 肺部及泌尿系感染：高龄及较长时间卧床的患者因多合并营养不良及免疫力低下，术后易出现肺部及泌尿系统感染［5］。针对本组老年患者，我们采取了以下护理方法：（1）对排尿有较明显困难的患者行留置导尿；（2）对有通气功能异常的患者给予持续低流量吸氧；（3）鼓励患者术后早期肺功能锻炼，为患者翻身叩背及培训有效咳嗽，稀释痰液并促其排出；（4）注意保持有意识障碍患者的呼吸道通畅，及时清除口咽分泌物；（5）注意病室内通风换气及空气消毒，减少医院内感染。本组患者均未出现肺部及泌尿系感染。

2.2.4.3 癫痫：本组患者中术后有12例（10.34%）发生癫痫，其原因可能与血肿包膜刺激大脑皮层或术中引流管刺激皮层有关［6］。给予减少引流管的留置时间、口服抗癫痫药后，这12例癫痫患者症状均缓解（缓解率100%）。

2.2.4.4 失语：本病所致失语大部分可逆，在钻孔引流术后短期内得到显著改善。我科建立失语类型及程度的评估体系，在术前及术后分别根据失语患者的病情特点，对每个患者进行评估。术后制定口语表达、听理解、阅读方面的训练方案。通过加强护患之间的沟通，激励患者的语言康复热情。针对失语患者，建立床旁沟通流程及家属教育方案以更好地执行患者的失语康复训练。本组25例失语患者（占病例总数21.55%），经过系统语言康复训练，语言功能于术后4周均明显好转（好转率100%）。