合理膳食对慢加急性肝衰竭并发症的发生临床研究

李杰

慢加急性肝衰竭(liver failure或hepatic failure)是由多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、解毒和生物转化等功能发生严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床综合征［1］。慢加急性肝衰竭患者常伴有营养不良、高分解代谢和免疫功能低下，患者往往因饮食不合理而发生腹腔感染、肝性脑病、上消化道出血等严重并发症而加重病情，导致死亡率增高以及住院时间延长，因此对慢加急性肝衰竭患者做好饮食调节有着重要的意义，近年来随着对膳食疗法［2］的研究，根据慢加急性肝衰竭患者个体的营养需要，制定了个体饮食计划，满足机体的营养需要，自2010年7月以来，作者对住院治疗的60例慢加急性肝衰竭患者分两组治疗，两组基础治疗用药相同，干预组采取制定饮食调理，观察患者治疗后并发症发生情况﹙肝性脑病、上消化道出血、肠道感染﹚，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选病例符合肝衰竭诊疗指南:(1)有腹水或其他门脉高压表现;(2)可有肝性脑病;(3)黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L;(4)凝血酶原时间明显延长，PTA≤40%并排除其他原因者;(5)白蛋白明显降低，年龄最大50岁，最小6岁，男43例，女14例。

1.2 方法:

1.2.1 营养风险的评估 患者入院后首先给予营养风险评估，营养风险筛查方法2002(NRS2002)2003年欧洲肠内/肠外营养学会发表一种新的营养评定工具［3］，NRS2002的特点是结合3～4个方面的内容，它包括:(1)原发疾病对营养状态影响的严重程度;(2)近3个月体质量的变化;(3)近一周饮食摄入量的变化;(4)WHO成人BMI(体重指数)正常值:18.5 ～24.9，我国成人 BMI正常值 18.5 ～23.9［3］对于没有腹水的患者，BMI低于22为营养不良，可认为存在营养不良。故认为BMI仍是评价慢加急性肝衰竭患者营养不良的良好指标之一［4］。同时将凝血酶原活动度小于40%，白蛋白低于35g/L也作为营养风险的因素之一，疾病的结局与营养摄入的变化，其采用评分的方法来对营养风险加以量度，能前瞻性的动态判断患者营养状态的变化，对存在营养风险的患者给与营养支持疗法。

1.2.2 计算患者的目标摄入量 热量的目标摄入量按Harris．Benedict方程，男性静息能量代谢率(REE)=66.O+13.7×W+5.0×H-6.8×A，女性REE=65.5+9.6×W+1.7×H－4.7×A，其中W代表体重，H代表身高，A代表年龄。求得REE后乘以活动系数与应激系数，计算出每个患者的热能目标量。活动系数为卧床1．2，下床活动1.3;应激系数为轻度1.0～1.2，本文采用每项的均值。求得患者的每日所需热量的目标量后，按照碳水化合物、蛋白质、脂肪6:2:2的比例计算蛋白质的目标量［5］，按每克蛋白产生4 kcal热量换算。

1.2.3 制定饮食计划 鉴于代谢水平差异较大，须识别其代谢状态，设计个体化营养支持方案，必要时随REE程度做相应调整，达到辅助治疗的目的，增加机体的抵抗力，促进组织修复，纠正营养缺乏。

1.3 统计学方法 应用SPSS13．0软件进行统计分析，计量资料以(±s)表示，组间数据比较采用单因素方差分析，组内数据比较采用Q检验。(P＜0．05)为差异有统计学意义。

2 营养支持治疗

制定食谱，食物应新鲜可口，柔软易消化，无刺激性，并少量多餐，膳食配制分配比例要恰当，早餐占全日总热量25%～30%，午餐:40% ～50%，晚餐30% ～35%，两餐间隔4～5 h，两餐间隔期间给予新鲜果汁或蜂蜜水，根据患者的饮食习惯可参选食谱中成份。但应纠正“高营养”的错误观念，过度营养会加重肝脏负担，导致高糖血症、高渗性病变和脂肪肝等一系列严重后果。

摄入热量35～40kcal/(kg·d)和蛋白质1.2～1.5 g/(kg·d)是较理想的，一项研究表明，除普通膳食外，额外补充热量500kcal/d(蛋白质32 g，脂肪11 g，碳水化合物70 g)，有助于改善慢加急性肝衰竭营养不良患者的营养状况和生化指标［6］，对于肝性脑病需积极治疗，并注意去除诱因，如电解质紊乱，低氧血症，镇静剂的应用，败血症或静脉曲张破裂出血的存在。

3 结果

本研究通过对慢加急性肝衰竭患者进行营养风险筛查、营养不良状况评估，设计个体化营养支持方案，为慢加急性肝衰竭患者综合支持治疗探索简单易行、经济实惠、安全有效的新方法，提高了慢加急性肝衰竭患者的整体治疗效果，改善生活质量，提高了生存率，肝性脑病、上消化道出血、肠道感染等严重并发症的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，因此对于优化慢加急性肝衰竭患者营养支持治疗，具有重要意义。

4 讨论

慢加急性肝衰竭患者的消化道症状比较明显，食欲明显下降，营养状况恶化明显加重，成为影响患者短期和长期生存率的一个明确危险因素，营养支持不仅可以满足能量的需求，改善患者的营养状态，而且可以改善肝功能，降低并发症(肝性脑病、上消化道出血、肠道感染)的发生，改善预后，对肝细胞的修复再生有至关重要的作用，因此对慢加急性肝衰竭患者进行有针对的，合理的营养支持应受到高度重视，并逐渐成为肝病治疗中不可缺少的一部分，一方面指导患者改进以往不健康的饮食习惯，帮助其建立全新科学饮食观点与习惯，合理饮食，注意营养搭配，再加上良好的心理状态是有效饮食护理的前提［7］;另一方面，护理人员询问患者的原发因素，祛除诱因可对其进行心理与放松疗法，舒张压力，缓解情绪，促进饮食。从以上60例患者对照观察，实验组发生肝性脑病、上消化道出血、腹腔感染并发症的机率明显低于对照组，因此慢加急性肝衰竭患者入院后，除了要及时治疗外，饮食对慢加急性肝衰竭患者的恢复有着重要的意义，患者出院后2周随访一次，实验组和对照组相比较，实验组发生腹腔感染、肝性脑病、消化道出血等并发症明显低与对照组。

［1］ 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组．肝衷竭的诊病指南．中华杂志(内科)，2006，45．

［2］ 陈伟，蒋朱明，张永梅，等．欧洲营养不良风险调查方法在中国住院患者的临床可行性研究．中国临床营养杂志，2005，3:137－141．

［3］ JENS K，HENRIK HJR，OLE H，et al．Nutritional risk screening(NRS 2002):a new methodbased on an analysis of controlledclinicaltrials．Clin Nutr，2003:22．

［4］ CABRE E，GONZALEZ-HUIX F，ABAD-LACRUZ Aeal．Effectof total enteral nutrition on the short-term outcome ofseverely malnourished cirrhotics，A randomized controlled trial．Gastroenterology，1990，98(3):715-720.

［5］ 段钟乎．重型肝炎肝衰竭临床治疗进展．中国实用内科杂志，2005，25(9):785.

［6］ cunhaL，Happi NonoM，Guibert AL．etal．Effects ofprolonged oral nutritional support in malnourished cirrhotic patients:results ofapi loto study{J}．Gestroenterol Clin boil，2004，28(1):36-39．

［7］ 王家良．循证医学．北京:人民卫生出版社，2001，