中西医结合治疗剖宫产后下肢深静脉栓塞13例

李湘 于世彦 刘雪梅

剖宫产后下肢深静脉栓塞是产后病, 属产后感染, 多继发于盆腔静脉炎, 病变多在股静脉、腘静脉及大隐静脉。中医主要为产后体虚, 感染邪毒, 正邪交争, 或败血停滞, 营卫不通。产后感染是产科危重症, 治疗不当或延误治疗可导致脓毒血症、败血症、休克, 甚至危及生命,针对中西医病因,作者采用中西医结合治疗下肢深静脉栓塞取得较好的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 近20年来, 山东省即墨市第五人民医院共行剖宫产术6917例, 选择其中发生下肢深静脉栓塞患者26例, 发病年龄为26～39岁, 平均年龄29岁。初产妇16例, 经产妇10例。孕周：36～37+6周3例, 38～41+6周13例,≥42周10例。剖宫产指征：头盆不称10例, 臀位3例,巨大儿5例, 子宫收缩乏力4例, 前置胎盘2例, 胎盘早剥1例, 胎儿宫内窘迫1例。手术时间：最长1小时30分, 最短26 min, 平均45 min。以上患者均出现产后深静脉栓塞,随机分为治疗组与对照组, 各13例, 两组患者一般资料性别、年龄、发病时间、病情、病程比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 诊断标准 患者发病时间为剖宫产术后3～15 d, 术后持续低热, 所有患者均不同程度出现下肢痛疼, 肿胀, 站立时加重, 行走困难, 局部静脉压痛, 温度升高, 有时可触及硬索状静脉, 皮肤发白, 习称“股白肿”［1］。发病部位：左下肢18例, 双下肢8例, 其中, 小腿静脉栓塞18例, 髂内静脉栓塞8例。实验室检查, 白细胞总数明显升高, 中性粒细胞增高,有核左移现象, 并有中毒颗粒, 所有患者血小板、出凝血时间均正常。

1.3 治疗方法 对照组, 卧床休息并抬高患肢, 局部理疗,全身给予足量抗生素抗感染。抗凝治疗：NS 250 ml+肝素100 mg静脉滴注, 6 h/次, 体温下降后, 改为2次/d；低分子右旋糖酐500 ml静脉滴注, 2次/d；尿激酶40万U加入5%葡萄糖液中静脉滴注, 用药期间检测凝血功能。病情稳定后,继服阿司匹林及潘生丁。病情重者除上述治疗外, 患肢缠绕弹力绷带或穿弹力袜3～6个月。治疗组在以上治疗的基础上内服清营逐淤汤［2］, 当归12 g、生地15 g、连翘12 g、玄参12 g、丹皮12 g、麦冬12 g、银花12 g、赤芍15 g、白芍15 g、枳壳12 g、桃仁12 g、红花10 g、牛膝12 g、地龙12 g、青蒿12 g、水煎服, 2次/d。辨证加减：寒湿如络、经脉不通者加桂枝10 g、莪术15 g, 去银花、连翘、麦冬；脾虚者加党参10 g、黄芪10 g、白术10 g、茯苓10 g。外敷五味消毒汤：黄柏30 g、麝香0.2 g、白丑30 g、苍术30 g、白附片10 g、研细末, 兑白酒、蜂蜜, 调和, 隔日换药一次。以上治疗15 d为一个疗程。

1.4 观察指标 观察两组患者治疗前后的生命体征, 临床症状, 抽取空腹静脉血进行化验检查对比, 观察预后改善情况及有无并发症。

1.5 治疗标准 治愈：患者生命体征稳定, 临床症状消失,局部及全身检查均无异常, 各项化验检查正常, 随访3年后能正常参加体力劳动, 无后遗症。显效：患者生命体征正常,症状及体征基本消失, 站立及行走时间长时局部有痛疼, 实验室各项化验检查未恢复到正常值。无效：患者生命体征及症状体征无明显改善, 各项检查结果无改善。总有效率＝治愈+显效。

1.6 统计学方法 采用统计软件SPSS13.0对数据进行分析,计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

一个疗程后, 治疗组治愈9例, 显效3例, 无效1例。显效的3例继续治疗3 d后症状减轻, 其中2例继续治疗7 d后痊愈, 其中1例继续治疗7 d后痊愈, 无效的1例转到上级医院治疗。所有治愈后的患者, 都继服清营逐淤汤一周加以巩固, 治愈后随访三年均无复发, 无任何后遗症, 能正常参加体力劳动, 总有效率91.6%。对照组治疗一个疗程后,治愈4例, 其中半年后复发1例；显效8例, 其中有2例一年后复发, 且一年后不能参加体力劳动；无效1例, 总有效率67.1%。两组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

本病发病机理［3］多因妊娠期盆腔血管扩大, 负压增加,髂内静脉回流缓慢, 术后剥离面的栓塞性血管成为细菌滋长的良好基地, 如受感染即可侵入子宫静脉而扩散到髂总、下肢、卵巢、甚至左肾静脉, 血栓随之延伸,治疗不当, 可危及生命。故西医治疗必须全身用足量抗生素, 因血栓的扩延及栓塞不可预料, 必须迅速给予抗凝治疗。静脉滴注低分子右旋糖酐, 可增加血容量, 减低血液黏稠度, 防止血小板聚合。静脉滴注尿激酶, 加快疗效进展。辅以阿司匹林和潘生丁也有防止血小板聚合的作用。抬高患肢, 局部理疗, 可增加静脉回流, 减轻水肿。中医认为本病为湿热入络或寒湿阻滞, 感染邪毒不解, 火热炽盛, 加之产后元气大伤, 邪毒内陷,热入营血, 营卫不通, 郁而发热。故治疗以清营解毒、凉血化瘀、散瘀泄热为主要治疗方法, 清营逐瘀汤主要功能清营凉血、活血逐淤、散瘀泄热, 佐疏通脉络, 方中当归、白芍补气、补血、活血, 养肝和营、消肿、止痛；桃仁、红花连用活血、祛瘀；牛膝引血下行；青蒿清虚热；赤芍, 丹皮活血行气；玄参、生地清热凉血；连翘、银花、麦冬则清热、解毒；枳壳主要作用理气；上述中药配伍早期运用, 可补益气血、养血活血、舒筋通络、清热解毒, 祛瘀活血, 可抑制血栓形成, 降低体内高凝状态, 促进血栓溶解, 在此应用恰到好处。五味消毒汤主要清热解毒, 凉血化瘀, 黄柏清热燥湿；麝香清热开窍；白丑清热解毒；苍术活血祛瘀；白附片行气止痛；上述中药用蜂蜜调和局部治疗效果最佳。根据多年的工作经验, 本病应以预防为主, 包括：①妊娠期应避免长时间站立,睡眠时可抬高患肢。②术前可应用小剂量肝素或低分子右旋糖酐。③避免输入对静脉有刺激性的溶液, 并经常更换输液部位。预防恰当, 患病率小；一旦患病, 采用中西医结合, 疗效明显, 不易复发, 无后遗症, 值得临床推广应用。

［1］尤昭玲.中西医结合妇产科学.第2版.中国中医药出版社,2006: 343-346.

［2］胡熙明.中国中医秘方大全.文匯出版社, 2006:121-123.

［3］张素萍.剖宫产后下肢血栓性静脉血栓形成11例.中国乡村医生, 2006, 3(9): 46-47.