人工全髋关节置换术双下肢不等长的临床分析及对策

郭志辉 叶亚罡

人工全髋关节置换术双下肢不等长的临床分析及对策

郭志辉 叶亚罡

目的 探讨人工全髋关节置换术中下肢不等长的处理方法及可行性。方法 2009年8月~2012年8月, 对64例患者行单侧全髋关节置换(THA), 男35例, 女29例；年龄43~78岁平均62.4岁。股骨颈骨折28例, 股骨头坏死19例, 股骨颈骨折内固定术后股骨头坏死7例, 髋臼发育不良3例, 创伤性关节炎3例, 髋关节骨性关节炎2例, 类风湿性关节炎2例。术前Harris评分平均53.4分(45~63)。术前临床检查及X线片测定双下肢不等长范围, 模板测量结合临床测量来估计术中的截骨量、假体的置入位置和型号, 术中用多种方法, 反复测试来确定双下肢等长。结果 术后刀口均Ⅰ期愈合。本组64例均获随访, 随访时间8~34个月, 平均15个月。术后6个月Harris评分为80~92分, 平均88.5分, 与术前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。术后8例下肢延长10~20 mm, 2例分别短缩1.8 mm和2.4 mm, 余54例双下肢等长, 总等长率78.8%。结论 THA时术前测量评估, 术中多种方法测试验证, 是获得术后双下肢等长的有效途径。

人工全髋关节置换；下肢不等长；临床分析；对策

下肢不等长是全髋关节置换(THA, total hip arthroplasty)术后常见的并发症之一［1］。肢体不等长不仅会减低患者的满意度, 还可影响正常步态和手术效果, 带来一系列并发症。因此, 髋关节置换术保持双下肢等长非常重要, 也是骨科医生面临挑战解决的问题之一。作者采用5种方法综合应用来解决术中双下肢不等长的问题, 现将2009年8月~2012年8月间河南省平顶山市第二人民医院骨外二科收治的64例单侧THA病例的临床治疗及随访结果, 进行探讨分析。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男35例, 女29例, 年龄43~78岁, 平均62.4岁。左侧41例, 右侧23例。患病类型:股骨颈骨折28例, 股骨头坏死19例, 股骨颈骨折内固定术后股骨头坏死7例, 髋臼发育不良3例, 创伤性关节炎3例, 髋关节骨性关节炎2例, 类风湿性关节炎2例。术前Harris［2］评分平均53.4分(45~63)。病例收录的均是初次单侧THA病例, 有术前术后影像资料和髋关节功能评分。手术在全麻或椎管麻醉下进行,健侧卧位, 主刀由同一医师完成。使用关节类型:非骨水泥型假体56例, 其中Depuy人工关节24例, Zimmer人工关节15例,北京蒙太因人工关节17例；混合型8例, 均为Depuy人工关节。

1.2 术前评估 术前进行双下肢长度对比和X线测量比较作为术中下肢长度的平衡重要依据。测量双下肢长度, 以双下肢长度差小于10 mm定为双下肢等长［3］。术前在髋关节X片上标出股骨头旋转中心, 用模板测试来选择合适的臼杯及股骨假体型号, 股骨颈截骨位置, 比较模板与X线片两者股骨头旋转中心的差值, 如果两者吻合, 就选择标准颈长的假体；若两者不一致, 则选择加或减颈长的假体。如果患髋股骨头旋转中心无法确认, 就用健侧股骨头旋转中心对比来确定。总之, 先确定股骨头旋转中心, 再用模板和临床测量来设计股骨距截骨、假体的型号和置入位置。髋臼发育不良患者需CT扫描, 了解股骨干、股骨头和髋臼的变异情况。

1.3 手术方法 本组64例均由同一医师主术完成。在全麻或椎管内麻醉下进行, 取健侧卧位, 采用后外侧入路, 纵行切开臀大肌纤维束, 切开外旋短肌及关节囊。显露股骨头及髋臼, 在髋臼上缘打入1枚克氏针作标记, 充分伸直髋关节和膝关节, 然后在股骨大转子处用电刀作一横形标记, 测量两标记间距。根据术前设计行股骨颈截骨, 保留股骨距1.5 cm左右。磋磨髋臼和扩大股骨髓腔, 安装试模假体复位, 再次测量两标志之间距, 记录其差值, 下肢短缩时加长试模假体调整, 下肢延长时可重新扩髓和修正截骨平面, 观察股骨头中心与大转子尖是否平行, 并将下肢长度调至术前预计值的范围内。调整后用腿与腿比较法检查双髌骨是否平齐, 再行稳定实验、Shuck实验或Drop-kick实验等进一步判断验证,通过判断选择加减颈长的假体, 达到双下肢基本等长。

1.4 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件包进行分析。组间比较采用配对t检验, P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后刀口均Ⅰ期愈合。本组64例均获随访, 随访时间8~34个月, 平均15个月。有1例老年男性因体位原因, 术后出现前脱位, 经手法复位及功能锻炼后无再脱位。术后8例下肢延长10~20 mm, 2例分别短缩1.8 mm和2.4 mm, 余54例双下肢等长, 本组总等长率78.8%。其中短缩2.4 mm及延长20 mm的2例患者跛行, 经垫高鞋垫后跛行明显改善。本组术后6个月Harris评分为80~92分, 平均88.5分, 与术前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 双下肢等长在THA术中的重要性 双下肢不等长是THA术常见并发症之一。THA术改变了髋关节的生物机械性能及肢体长度, 双下肢不等长会导致骨盆及脊柱倾斜, 引起下腰痛、跛行及假体无菌性松动, 缩短假体使用寿命［4］。一般认为下肢不等长在1.0 cm以内不会引起临床症状, 也不会引起髋关节肌力的明显改变。大于2.0 cm的肢体不等长会引起跛行、关节疼痛及下肢痛等临床症状［5］。可见, 平衡双下肢长度有着极其重要的意义。

3.2 双下肢不等长的原因及预防措施 THA术后肢体不等长, 以肢体延长多见。置入假体选择不当和术者经验技巧是造成肢体不等长的主要原因。具体原因:①患者高龄, 肌张力下降, 或受麻醉影响使原本松弛的肌肉更松弛, 为防止脱位选择长颈假体。②术前模板测量不恰当而选择长颈假体,或假体柄呈外翻位置入。③股骨颈截骨时股距保留过长。④术中在纠正关节屈曲内收畸形松解软组织时, 也使肢体延长。⑤髋臼旋转中心下移过大。

术中作者采用5种方法综合应用来调整双下肢长度。①利用术前X线测量和长度测量预计截骨量、假体型号和位置。②骨盆定点测量法测量股骨头脱位前和试模复位后的差值,调整假体的长度。③目测假体中心是否平齐大转子尖。④采用腿与腿比较法使患者处于标准侧卧位, 触摸双髌骨下缘是否平齐。⑤稳定实验、Shuck实验或Drop-kick实验等。

稳定试验:安装试模复位后, 对关节进行屈伸、内旋、内收或伸直外旋, 观察髋关节是否容易脱位, 以判断关节的稳定性。Shuck实验:试模假体复位后, 患肢取伸直位, 由助手用力牵引患肢, 观察关节间隙的改变, 一般认为牵开2~5 mm为宜。Drop-kick实验:试模安装后, 术者用力后伸髋关节,同时膝关节屈曲至90°, 如果患肢过长, 则表现为伸肌紧张,松开患肢, 膝关节有被动伸直回弹。

这些方法操作简便, 临床较多采用, 但易受麻醉致肌肉松弛的影响。这些方法各有优缺点, 但只要术中注意把握,还是有较大的参考价值。作者综合应用这些方法, 术中反复调整验证, 使本组患者术后肢体长度获得了满意的结果。

总之, THA主要目的是获得一个无痛、稳定和活动良好的人工关节, 术前精心设计、术中细心操作与手术效果密切相关, 保持下肢等长的同时要重建股骨偏心距, 以恢复髋外展肌的力矩, 增加髋关节的稳定性, 对于恢复双下肢等长也很重要。

参考资料

［1］ Bhave A, Mont M, Tennis S, et al.Functional problems and treatment solutions after total hip and knee joint arthroplasty.J Bone Joint Surg Am, 2005, 87(Suppl 2):9-21.

［2］ Kladny B, Albrecht C, Haase I, et al.Inpatient rehabilitation of patients following total hip replacement-a study using the Harris hip score.Z Orthop Ihre Grenzgeb,2001.139(6):536.

［3］ Clark CR, Huddleston HD, Schoch EP 3rd, et al.Leg-length discrepancy after total hip arthroplasty.J Am Acad Orthop Surg,2006,14(1):38-45.

［4］ 邵世坤, 符孔龙, 陈煜东, 等.人工全髋关节置换术中下肢不等长处理方法的临床研究.中国修复重建外科杂志, 2010, 24(5):541-542.

［5］ 许杰, 梁国彦, Prakash-Raj Bhandari,等.髋关节置换后双下肢不等长对功能影响的Meta分析.中国组织工程研究与临床康复, 2011,15(9):1607-1608.

467000 河南省平顶山市第二人民医院骨外二科