肺栓塞28 例临床分析

王少霞

河南科技大学第三附属医院心内科，河南洛阳 471023

肺栓塞（PE）是一种内源性或者外源性栓子导致肺动脉或其分支阻塞而引起的循环障碍综合征，发病率及病死率较高。 肺栓塞无特异性临床表现以及实验室检查项目， 因而容易误诊或者漏诊[1-3]。该研究回顾分析了2009 年9 月—2012 年8 月间该院收治的28 例肺栓塞患者的临床诊断及治疗情况，旨在探讨提高对该病的认识，并提高临床诊疗效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的肺栓塞患者28 例， 其中， 男12 例， 女16例，年龄 36～91 岁，平均 56.0 岁。 基础疾病：冠心病 7 例、下肢深静脉血栓3 例、骨折2 例、术后3 例、服用避孕药2 例、脑卒中下肢瘫痪长期卧床2 例、恶性肿瘤疾病4 例、冠心病合并糖尿病2例、心衰1 例，2 例患者无确切基础疾病。

1.2 体征与症状

该组28 例患者中，1 例存在咯血“三联征”、胸痛症状以及呼吸困难；胸闷、气喘 18 例，晕厥 4 例，胸痛、咳嗽、咯痰 4 例，咳嗽、咯痰、发热 1 例。 12 例患者呼吸频数(＞20 次 ／min)，20 例心率增快(＞100 次 ／min)，23 例患者伴血氧饱和度下降(＜90%)。 下肢不对称性水肿4 例，呼吸音异常（ 含哮鸣音、湿性啰音，呼吸音减弱）10 例，P2 亢进， 颈静脉怒张、 三尖瓣反流 3 例， 血压下降 5例，紫绀 12 例。

1.3 辅助检查

血气分析：28 例病人动脉血气分析均提示低氧血症，动脉血气分析PaO2<60 mmHg 23 例。 血浆D-二聚体26 例为阳性。

心电图检查：SIQⅢ和 TⅢ改变 1 例，V1-V4T 波倒置 18 例，右束支传导阻滞、ST 段改变 2 例， 心房颤动、ST 段改变 2 例，窦性心律ST 段改变6 例，单纯窦性心动过速2 例。

影像学检查：5 例X 线片示肺部斑片状阴影，2 例楔改变,3例表现为肺动脉高压(右下肺动脉干扩张或肺动脉段外突)。26 例CTPA 检查均可见肺动脉内有不同程度的腔内充盈缺损。 2 例呼吸、心脏骤停，行气管插管呼吸机辅助呼吸 未行CTPA 检查。

超声心动图检查：8 例存在不同程度的异常， 主要提示右心扩大，肺动脉高压。

1.4 误诊情况

首诊25 例误诊，其中，肺部感染5 例，心力衰竭9 例，急性冠脉综合征11 例。

1.5 治疗方法

所有确诊栓塞患者均需绝对卧床休息， 并常规监测患者的动脉血气变化、血氧饱和度、心电监护、吸氧情况以及生命体征等。 对于合并呼吸衰竭者，采用呼吸机进行辅助呼吸；对于休克者，予以多巴酚丁胺或多巴胺来维持患者的血压。 视病情以及血栓来源进行抗凝及溶栓治疗，并合理调整用药时间。 对于发病时间在2 周内， 且无溶栓禁忌症的大面积以及次大面积肺栓塞患者， 予以静脉泵入2 万U/kg 尿激酶进行静脉溶栓治疗， 总量在100~150 万U 左右，控制2h 内完成给药，溶栓治疗后12 h 予以皮下注射4100U 肝素钙。 应用低分子肝素钙1~3 d 后，加服华法林，初始剂量为2.5 mg，当INR 在2.0~3.0 之间时，停止低分子肝素钙，继续口服华法林。 非大面积肺栓塞患者不予以溶栓治疗，仅予以低分子肝素以及华法林进行抗凝治疗， 密切监测患者的活化部分凝血酶时间（APTT）以及INR 值。

2 结果

该组28 例患者中， 有22 例患者接受溶栓治疗， 其中有19例患者治愈出院，3 例患者死亡， 其中有2 例患者死于循环呼吸衰竭， 1 例死于溶栓后脑出血。6 例行抗凝治疗，经过1~3 周的治疗后患者的体征以及症状得以改善或消失， 3 例伴下肢静脉血栓患者经抗凝治疗3～6 个月后，2 例下肢水肿消失；1 例下肢水肿减轻。

3 讨论

肺栓塞患者的临床特征具有多样性，其出现咯血“三联征”、胸痛症状以及呼吸困难的比例还不到30%，因此，对于此类患者的诊断通常会出现误诊以及漏诊的情况[2]。 在该研究的所有患者中，初次诊断出现误诊的患者共有25 例，其概率为89.3%。 通过对其出现误诊的原因进行分析发现， 导致患者被误诊的主要原因有：该病不具备典型性，临床医师未能详细询问病史及关注患者是否有高危、易发因素，对不能解释的肺动脉高压未引起足够的重视，在诊断和鉴别诊断中很少想到肺栓塞，从而被误诊为冠心病、心衰、肺炎等。

为降低误诊率，提高临床诊疗效果，对于存在恶性肿瘤、下肢静脉血栓、肥胖症、创伤、血液疾病、慢性心肺疾病、长期卧床病史或者长期口服避孕药者，如出现下述症状或者体征时，应警惕肺栓塞:①突发心肺异常；②难以用原发性疾病解释的临床表现，如不明原因心动过速或者难治性心力衰竭等；③不符合心电图或者胸片表现的呼吸困难；④不明原因肺动脉高压[3]。 因此，临床诊断中应加强血氧饱和度监测、血气分析、超声心动图、心电图以及胸部X 线检查等， 对于肺栓塞的诊断及辨别等均具有重要意义。 对于疑为肺栓塞者，应及时进行相关检查，如血D-二聚体、胸 X 线片 CTPA 检查等[3-4]。

对于明确诊断为肺栓塞者，应尽快实施有效的治疗措施，对于大面积或者次大面积肺栓塞合并右心功能不全者， 在确定无溶栓禁忌证后，应迅速予以溶栓治疗，因为溶栓治疗可以迅速解除部分肺动脉阻塞，改善肺血流动力学，降低肺动脉压力，降低病死率[5]。 溶栓治疗结束后或者不符合溶栓指征者，应予以低分子肝素或者华法林等进行抗凝治疗， 以免血栓扩大或者发生再血栓。

综上，肺栓塞在临床上并非少见病，临床医生须提高对肺栓塞的认识，对于存在呼吸困难、胸痛、胸闷、心悸、咯血、晕厥等症状的患者，应想到肺栓塞的可能，结合必要的实验室及影像学检查，综合分析，提高肺栓塞的诊断率和抢救成功率。

[1]汤日波.肺栓塞的牺床诊断要点[J].中国社区医师.2010,7(4):1107-1108.

[2]贾卫滨,张春秀,项志敏.中国肺动脉栓塞误诊近四年文献分析[J].中华心血管病杂志[J].2006,34(3):277.

[3]张淑杰.50 例肺栓塞诊治的临床分析[J].中国医药指南,2013(2):104-105.

[4]黄颂平,郭伟峰,叶晓艺,等.38 例急性肺血栓栓塞的临床特征及误诊分析[J].海南医学,2010,21(3):113-114.

[5]章彤彤,王慧红,杜于茜,等.肺血栓栓塞症的临床分析和护理策略[J].护理与康复,2012,11(10):948-950.