肝硬化并发上消化道出血患者应用抗菌药物的分析

喻志勇 李英 邹美云 谢星忠

上消化道出血是肝硬化最严重的并发症之一，是临床常见的急症，易诱发患者出现失血性休克、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎(SBP)、肝功能衰竭等加重病情，严重影响患者的治疗、康复，甚至威胁其生命。临床积极给予禁食、扩充血容量、制酸、止血等处理后，同时结合临床情况早期短期应用抗菌药物预防，可降低医院感染发生率和再出血率，是提高肝硬化患者的生命和生活质量的关键。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者，男，95岁，因“10 h排暗红色血便2 次”入院。查体：T：36.3℃，P：72 次/min，R：18 次/min，BP：135/85 mm Hg，SaO2：98%，神志清楚，贫血外观，四肢较冷，右肺呼吸音减弱，双肺可闻及干性啰音。入院查血常规：WBC：4.99 × 109/L，N：82.6%，HGB：84 g/L，PLT：137 × 109/L;CRP：32.90 mg/L，PCT：0.19 ng/ml。凝血全套：PT：15s，INR：1.19;急诊肝功能：TBIL：20.3 mmol/L，ALB：15.6 g/L，ALT：29U/L，AST：29U/L。既往入院前2月余因摔伤行“右股骨骨折内固定术”，术中有输血(具体不详)，术程顺利，术后至发病均卧床休息，入院前10余d出现咳嗽、咳痰，痰呈白色粘痰，无发热、畏冷、寒战，自行服药治疗(具体不详)，症状反复。否认药物、食物过敏史。吸烟史60余年，平均1包/d，未戒烟，无饮酒史。

入院诊断：①急性上消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂?②肝硬化失代偿期child-pugh评分9分脾大腹水低白蛋白血症;③右股骨骨折内固定术后。入院后积极给予琥珀酰明胶注射液(佳乐施)扩充血容量治疗，注射用生长抑素(思他宁)降门脉压、注射用奥美拉唑钠(洛赛克)制酸及补充白蛋白与纠正水电解质紊乱等常规对症处理。再给予0.9%氯化钠注射液100 ml+注射用头孢地嗪钠(高德)2 g ivgtt q12 h抗感染预防治疗4d。因肺部炎症进展性加重可能，给予改用0.9%氯化钠注射液100 ml+头孢哌酮钠/舒巴坦钠(舒普深)3g iv.gtt.每 12h 一次，加强抗感染 3d。

1.2 讨论

1.2.1 预防性抗感染治疗分析 活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿。也会使白细胞计数应激性升高，对于肝硬化患者，如同时有脾功能亢进，其白细胞计数可不增高。上消化道大量出血后可出现低热，持续3～5d。引起发热的原因尚不清楚，可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍[1]。同时也不能排除合并其他部位感染的可能。上消化道出血及感染是失代偿期肝硬化常见的并发症，许多研究表明两者互为因果，互相影响。据报道，腹腔感染与肝硬化并发消化道出血病死率相关，患者因继发感染，导致肝功能损害加重，诱发肝性脑病、肝肾综合征、肾衰竭或多劳多器官衰竭而死亡。短期应用抗菌药物预防，可明显减少并发感染的发生率，提高治愈率，减少病死率[2]。

1.3 感染的原因 肝硬化急性上消化道出血患者并发与之相关的感染可高达66%，易发医院感染的原因包括：肝硬化患者免疫功能低下、肠道菌群移位与失调、低蛋白血症、侵入性诊疗操作等。同时感染也是引起出血的的重要原因，可能是由于感染触及细胞的级联反应，导致血管活性物质的释放并影响止血功能，部分病例肺部感染后咳嗽、咳痰增加，也可引起腹压上升，造成曲张静脉破裂出血[3]。

1.4 合并感染的类型

1.4.1 自发性细菌性腹膜炎(SBP) 其是肝硬化患者并发消化道出血的主要并发感染之一。SBP最常见的病原体为需氧革兰阴性杆菌，大多为大肠埃希杆菌、克雷伯杆菌等。SBP治愈率为70% ～90%，院内生存率为50% ～70%，病死率为30% ～50%，1年复发率为30% ～70%[4]。目前常用的抗生素有第三代头孢菌素、氟喹诺酮类、碳青霉烯类等。

1.4.2 肺炎 上消化道出血常因患者误吸，易发生吸入性肺炎。其感染病原菌常见的有肺炎链球菌、需氧革兰氏阴性杆菌(大肠埃希杆菌、克雷伯杆菌等)、金黄色葡萄球菌等，经验性抗感染药物常选用：①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类;②β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类;③氟喹诺酮类。

1.5 肝病时抗菌药物的选用 药物均要通过肝脏的代谢、解毒与消除。肝功能不全时对药物的药代动力学影响机制：①肝脏对药物的清除率降低;②蛋白结合率降低;③药物的分布容积增大;④口服药物的吸收改变;⑤某些药物对肝药酶的诱导作用[5]。因此，抗菌药物的选用时应依据药物的不同代谢途径，避免选择肝损害大的抗菌药物。β-内酰胺类中的青霉素类、头孢菌素类的抗菌药物(头孢曲松肝酶升高稍多除外)均对肝损害较小，极少报告发生肝功能异常，故可作为首选用药。

1.6 讨论 如果所有肝硬化并发消化道出血患者均采用预防性应用广谱抗菌药物，势必会造成医疗资源的浪费和耐药菌株的发生，给后继的治疗带来困难。因此，必须对此类患者的并发感染风险进行研究分析。如失代偿性肝硬化及重型肝炎等严重肝病患者中，高龄、腹水低蛋白(＜10 g/L)、高血清胆红素水平(＞51.3μmol/L)等易感因素[6]，可预防性给予抗菌药物作用。

本例患者入院后查血常规：WBC：4.99×109/L，N：82.6%，HGB：84 g/L，PLT：137 × 109/L;CRP：32.90 mg/L，PCT：0.19 ng/ml。偶有咳嗽、咳痰。因其为高龄患者，自身免疫力差，中性粒细胞百分比、CRP及PCT等均较高，不能排除感染的可能，故给予抗菌药物预防是合理的。氨基糖苷类因具有肾毒性、耳毒性等老年人可不作首选，氟喹诺酮类目前过多滥用其临床对大肠埃希杆菌等耐药率高，同时其易出现QT延长及中枢系统反应，故也不作首选用药。本例患者为高龄患者，可首选作用强、毒性小、扩菌谱广的第三代头孢菌素应用。

3 药学监护

肝硬化门脉高压食管静脉曲张破裂出血时要防止并发肝性脑病，及时酸化肠道，清除肠内积血。监测精神和意识状态的变化。观察有无再出血先兆，如皮肤和甲床色泽、肢体温暖、头晕、心悸、出汗、恶心、肠鸣音活跃等。注意药物的注射事项，如应用生长抑素应在止住大出血后(一般在12～24 h内)，治疗应继续48～72 h，以防止再次出血。生长抑素通常的治疗时间是120 h。

4 总结

总之，肝硬化患者因其免疫力低下等因素极易于合并各种细菌感染。早期的诊断与治疗细菌感染，可降低医院感染发生率和再出血率，是提高肝硬化患者的生存率和生活质量的关键。肝病时抗菌药物在体内代谢又有其特殊性，不合理的抗菌药物应用不但不能控制感染，还会进一步损害肝脏功能。因此，对肝硬化合并细菌感染时，应结合可能的致病菌及药物在体内的代谢特点，选择合理的抗菌药物控制感染，真正提高肝硬化患者的生存率和生活质量。

[1]陈灏珠.实用内科学.第 13版.北京：人民卫生出版社，2009：1952.

[2]马超，韩军，荣义辉，等.预防肝硬化并发消化道出血后腹腔感染的效果观察.人民军医，2007，50(7)：408 －409.

[3]刘瑞定，陈春晓，王亚峰，等.肝硬化急性上消化道出血患者医院感染的预防性抗生素应用.国际流行病学传染病学杂志，2009，36(2)：87 －89.

[4]赵宁，李智伟.肝硬化合并感染及抗菌药物治疗的研究现状.实用药物与临床，2008，11(5)：266 －269.

[5]施光峰，黄翀.肝病患者抗生素的合理使用.中华肝脏病杂志，2012，20(3)：182 －184.

[6]罗斌，龚志斌.早期应用抗生素对肝硬化上消化道出血患者自发性细菌性腹膜炎发生的影响.临床内科杂志，2008，25(2)：128－129.