前次剖宫产腹壁手术切口方式对再次剖宫产手术的影响分析

刘凤华

随着现代医学的发展和麻醉、输血技术的进步，剖宫产手术的安全性大大提高，很多准产妇为减少分娩痛苦、解除对阴道分娩的恐惧感而主动要求剖宫产，使无医学指征剖宫产率呈逐年上升趋势。但据文献报道，不同切口的剖宫产术所造成的腹壁粘连及腹腔粘连对再次剖宫产术有着一定的影响，可能会带来较严重的近、远期并发症［1］。为此，本文拟对150例剖宫产产妇的手术情况进行观察、记录，以准确评价不同手术切口方式对再次剖宫产术的影响，以指导产科临床实践。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2013年1月本院妇产科收治入院行二次剖宫产产妇150例作为研究对象。纳入对象均符合以下标准:前次剖宫产手术切口均Ⅱ/甲级愈合;再次住院分娩时无胎儿宫内窘迫或严重的妊娠合并症;手术医师熟练程度无明显差异;前次剖宫产距此次妊娠≥2年。所选病例分为两组:以其中前次剖宫产手术采用腹壁横切口者81例作为观察组，腹壁纵切口手术69例为对照组。经统计学处理，2组一般资料比较均差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 入院后均未试产，腰硬联合麻醉下行再次剖宫产术，从腹部原瘢痕处切开进腹，按《现代妇产科学》步骤行剖宫产手术［2］。

1.3 观察指标 观察并比较两组产妇术中、术后手术情况，包括:手术开始至胎儿娩出时间;盆腹腔粘连程度;术中出血量;切口愈合;新生儿Apgar评分情况。盆腹腔粘连分度标准为:腹直肌前鞘、后鞘及腹肌、腹膜、大网膜、肠管、子宫、膀胱之间粘连，超过两个以上为重度，两个及以下为轻度。出血量的计算方法为:负压瓶吸取术中出血并以容器测量，结合纱布称重法计算净出血量，血液毫升数=重量克数/1.05。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料以()表示，进行配对t检验，计数资料进行卡方检验，a=0.05为检验水准。

2 结果

两组术中出血量、切口愈合情况比较差异无统计学意义，但对照组手术开始至胎儿娩出时间明显缩短，盆腹腔严重粘连及新生儿Apgar评分＜7例数明显少于观察组，比较差异均有统计学意义(P＜0.05或0.01)。

3 讨论

剖宫产为产科常见的手术术式，是用以解决难产、产科合并症及挽救母儿生命的重要手段。但因初次剖宫产带来的瘢痕子宫，产妇再次分娩手术常存在有一定手术风险，主要表现为:再次剖宫产前置胎盘、胎盘粘连的危险性均不同程度增大;初次剖宫产手术造成的盆腹腔粘连易导致再次剖宫产时子宫下段暴露效果不理想，开腹操作难度增加;初次剖宫产形成的瘢痕子宫增大了子宫破裂的风险［3］。随着近年来无指征剖宫产手术例数的急剧增加，这一问题尤其需要得到产科医务人员的关注。

相比较传统子宫下段纵切口式剖宫产手术，目前产科采用的新式剖宫产术采用快速、腹壁全层锐性并钝性分离的开腹方法，皮下脂肪采用撕拉式、腹直肌及腹膜采用钝性牵拉，分娩后以3～5针全层缝合子宫肌层及皮下脂肪，关腹，故手术时间可大幅缩短，并具有术中出血量和手术损伤减少、术后疼痛轻、切口愈合美观等优点，尤其适用于腹壁脂肪厚的产妇，可促进其术后切口愈合，深受产科医师和青年妇女的欢迎，有报道称，近几年腹壁横切口剖宫产率高达85.5% ～92.0%。但本文观察结果表明，再次行剖宫产术时，对照组产妇腹壁解剖层次较清，盆腔粘连程度轻，进腹时间及手术开始至胎儿娩出时间短;观察组产妇盆腹腔严重粘连及新生儿Apgar评分＜7例数明显增加，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05或0.01)。其可能原因在于:①前次行腹壁横切口剖宫产术的产妇术时分离腹直肌前鞘、后鞘及腹肌面积大，腹膜对合欠佳，常导致肌纤维不同程度受损，以致再次剖宫产术可能出现盆腔粘连、解剖层次不清的问题，进而影响到再次手术进腹的难度，延长手术时间，术中出血量增加。②腹壁横切口再次手术，由于瘢痕切口张力弹性下降，经产妇胎头高浮故有可能导致娩头困难，加重子宫切口撕裂出血和新生儿窒息发生率的发生风险，这也是导致观察组部分新生儿Apgar评分＜7的重要因素之一。

综上所述，对于产妇分娩术前仍应继续加强健康宣教工作，鼓励自然分娩，对坚持剖宫产者并有再次生育要求的产妇，应告知其行不同切口手术的利弊，建议采用腹壁竖切口剖宫产，且无论采取横切口或竖切口术式，均应细化手术环节，尽量减少腹肌拉断及损伤，关腹时尽可能恢复解剖层次，以减少瘢痕愈合和组织硬化，为二次剖宫产手术或其他妇科手术创造条件。

［1］成玉华.不同术式剖宫产后再次开腹手术时盆腹腔粘连情况比较分析.中国医药导报，2010，7(2):24-25.

［2］郑怀美.现代妇产科学.第3版.上海:上海医科大学出版社，2000:412.

［3］李玉.不同剖宫产术式对再次剖宫产影响的临床进展.中国实用医药，2010，5(35):231-232.