剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠28例临床分析

任晓红

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠28例临床分析

任晓红

目的探讨剖宫产术后瘢痕处妊娠的早期诊断和治疗方法。方法对本院28例剖宫产瘢痕处妊娠病例的临床表现、检查和治疗方法进行回顾性分析。结果28例患者均经阴道彩色多普勒超声确诊，经米非司酮联合甲氨蝶呤加清宫术治疗一次成功，无大出血发生。结论剖宫产史妇女再次妊娠时，孕早期应常规行阴道超声检查，有助于明确诊断；甲氨蝶呤联合米非司酮加清宫术是治疗剖宫产瘢痕妊娠简单而且有效的治疗方法。

剖宫产术后;瘢痕妊娠;治疗方法

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠(CSP)是指剖宫产术后孕卵、受精卵或胚胎着床于子宫切口瘢痕上，是剖宫产远期并发症之一。随着剖宫产率的不断上升，子宫瘢痕处妊娠的发生率也呈逐步增高的趋势。 剖宫产术后瘢痕处妊娠是一种罕见疾病，其危险性极大，如果治疗不当，可危及患者生命。现将德州市德城区妇幼保健院收治的28例CSP患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2008年1月至2011年12月在德州市德城区妇幼保健院治疗的剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者28例，年龄23～42岁，平均(25.63±4.55)岁，均有1～2次剖宫产史，孕次2～5次，平均孕次(1.82±2.32)次，此次妊娠距前次剖宫产时间为5个月至11年，平均(42.64±50.12)个月，所有患者剖宫产术式均为子宫下段横切口。所有患者符合下列诊断标准：①有停经或异常阴道流血史。②尿妊娠试验阳性。③子宫下段横切口剖宫产。④阴道三维彩超检查提示：子宫下段切口处不均质团块，血流丰富，子宫内未见明显妊娠囊，提示子宫切口瘢痕处妊娠。

1.2治疗方法 根据患者体重， 第1天肌内注射甲氨蝶呤1 mg/kg；米非司酮50 mg口服，每12 h 1次，第3～7天复查血β-HCG和阴道三维彩超。23例患者第5天时血β-HCG下降>30%，超声检查妊娠组织内血流信号明显减少，在腹部彩超监视下行清宫术；另外5例患者因β-HCG下降缓慢，给予第二次肌注甲氨蝶呤，分别与第7～10天在腹部彩超监视下行清宫术。

2 结果

28例患者经药物治疗后行清宫术，一次成功，术中出血10～20 ml，手术顺利，术后阴道少量流血3～7d，月经恢复时间27～45 d，平均(33.95±4.80)d。术后一个月行彩超检查，子宫恢复良好。

3 讨论

子宫剖宫产瘢痕部位妊娠是一种种植于前次剖宫产子宫切口瘢痕部位的异位妊娠，是剖宫产远期并发症之一。由于临床中该病发病率低，医师对于该病还缺乏足够认识和重视，人工流产术前相当一部分病例被误诊，造成患者术中术后大出血，甚至子宫被切除的严重后果。

CSP发生的机制尚不确切，可能是胚胎通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床引起[1]。 Vial等[2]认为CSP有两种形式：①孕囊种植在瘢痕上，在宫颈峡部和宫腔中生长，有可能生长至活产，但增加了植入部位大出血的危险;②孕囊种植在剖宫产切口瘢痕深部，被瘢痕处的子宫肌层及纤维组织包围，在妊娠早期即可导致子宫破裂或大出血。不管哪种形式，由于该部位受精卵着床后，滋养细胞直接侵入子宫肌层并不断生长，子宫峡部肌肉非常薄弱，收缩能力极差，人工流产时血窦开放，难以收缩止血，直接引起致命性大量出血，因此一旦确诊，应高度重视，避免盲目清宫，尽早给予合理治疗。

超声检查是诊断CSP的主要方法，也是诊断CSP的金标准。目前CSP病例几乎均为阴道超声诊断，尤其三维彩超对此病的诊断更为重要，能准确、及时地对子宫瘢痕妊娠做出早期、精确诊断,能清晰显示病灶大小、位置,病灶处子宫肌层的厚度、回声及血供情况等,可以更全面了解包块与周围组织的关系，对不易诊断的病例，腹部与阴道超声联合检查，效果更好，否则很容易漏诊。剖宫产子宫瘢痕妊娠的MRI影像表现有一定特征性,对于临床及超声检查难以确诊的病例可进一步行MRI检查。

CSP的治疗目前有很多种方法，子宫动脉栓塞术是目前首选的治疗CSP行之有效的方法，认为是可以替代子宫切除控制盆腔出血的唯一方法[3]。子宫动脉栓塞术是经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂，不仅可以杀灭胚胎，排除妊娠，同时可以在紧急情况下迅速止血，避免子宫切除，挽救患者的生命。但该方法需要有关科室的紧密配合，术后需要密切随访，观察血HCG下降和包块缩小情况，直至血β-HCG正常和包块消失。药物治疗首选甲氨蝶呤(MTX)，用法有全身和局部两种。按体重1 mg/kg计算，肌内注射；局部应用剂量较小，5～50 mg不等。药物治疗的目的是降低血β-HCG,减少子宫瘢痕处血流，降低清宫术时大出血的风险。为避免子宫穿孔和妊娠组织的残留，清宫术应在B超监视下进行，对突发大出血者必要时选择手术治疗。本文病例应用甲氨蝶呤联合米非司酮加清宫术，均取得理想效果，未发生大出血的情况。此方法是治疗剖宫产瘢痕妊娠的简单而且行之有效的治疗方法，适合基层医院应用。但术前要充分做好抢救措施，避免盲目清宫。

总之，医生要根据对疾病的诊断选择最适合的治疗方案，并和患者充分沟通，详细交代各种治疗方法的优缺点和风险，取得患者配合和理解，将危险降至最低。

[1] 宁爽.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠10例临床分析.中国妇幼保健，2011,26(34):5330-5331.

[2] Vial YP，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean sca.Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6)：592.

[3] 穆红茹.剖宫产术后瘢痕部位妊娠的早期诊断与治疗进展.医学理论与实践，2010，23(5):522.

253017 山东省德州市德城区妇幼保健院妇科