椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的临床研究

张成祺 王 鑫 裴济民

河南省新乡市第一人民医院骨科，河南新乡 453000

椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的临床研究

张成祺 王 鑫 裴济民

河南省新乡市第一人民医院骨科，河南新乡 453000

目的 分析椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的临床特点和疗效。 方法 选取2010年1月～2012年12月本院收治的54例腰椎间盘突出症患者，对其采用后路椎间盘镜进行单侧或双侧“开窗”，摘除突出的髓核，椎板减压，扩大侧隐窝，彻底将神经根减压。术中通过“C”型臂X线机透视定位，在局部麻醉或硬外麻醉下于病变椎间隙后部正中做约1.5 cm的切口，置入工作通道后，骨钻去除部分椎板，置入椎间盘镜系统于电视监视下进一步扩大椎板、咬除肥厚的黄韧带及突出的椎间盘髓核组织，扩大神经根管，彻底解除对硬膜、神经根的压迫。 结果随访半年到2年，按Nakai标准评定，优42例，良8例，可4例，差0例，优良率为92.6%。 结论 应用椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、出血少、术后恢复快，并发症少、住院时间短等特点，能在电视监视下去除髓核组织，扩大神经根管，最大限度地保持脊柱的稳定性，对绝大多数腰椎间盘突出症的患者有较好的治疗效果。[关键词]椎间盘镜；腰椎间盘突出症；临床研究

腰椎间盘突出症是骨科常见病、多发病，是腰腿痛最常见的原因。传统治疗腰椎间盘突出症的治疗方法多采用后路开放式髓核摘除术，需要行广泛的椎板切除，对脊柱的稳定性影响较大，而且手术创伤大、出血多，卧床时间长。在彻底解除压迫因素的前提下，尽可能少地破坏脊柱的结构，保持脊柱的稳定性一直是脊柱外科的努力方向。随着显微外科技术的进一步发展以及显微椎间盘镜的应用，应用后路椎间盘镜系统是手术治疗腰椎间盘突出症目前较理想的方法[1-2]。本院应用后路椎间盘镜技术取得了比较满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者54例，男32例，女22例，年龄38～75岁，平均（61.5±5.8）岁。病程4月～2年，平均8个月，患者均以腰部疼痛，下肢放射痛为主要症状；查体：下肢直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，踇趾背伸力较对侧减弱，可有下肢皮肤感觉异常。术前常规拍腰椎正侧位及过伸过屈位X光片，均无腰椎滑脱，腰椎CT、MR示椎间盘突出部位及类型：L2～3突出 1 例，L3～4突出 5 例，L4～5突出 20 例，L5～S1突出18例，L4～5突出同时合并L5～S1突出10例，合并椎管狭窄16例，侧隐窝狭窄10例。手术证实两个以上间隙同时突出者10例。突出的类型：旁侧型突出48例，中央型突出12例，脱出至椎管内4例。

1.2 手术方法

1.2.1 体位与麻醉 采用局部浸润麻醉或单次硬膜外麻醉。患者全部取俯卧位，髂腹部垫软枕衬垫，使腹部悬空以减少椎管内静脉充血，减少手术中出血并有利于患者腹式呼吸。

1.2.2 确定病变部位 用导针置入腰椎中线相对应的椎间隙水平，用“C”型臂X线机透视腰椎正侧位，定位病变腰椎间隙。

1.2.3 治疗方法 患者取俯卧位，常规消毒铺巾，于病变间隙对应处正中做约1.5 cm的手术切口，于病变侧置入导针穿刺到达病变椎间隙上位椎体的椎板下缘，再次用“C”型臂X线机透视定位导针及椎间隙位置无误后，沿棘突旁切开腰背筋膜，骨刀剥离棘突旁及椎板上肌肉，按顺序逐步插入扩张管、工作通道至椎板，置入手术通道，安装椎间盘镜头，调整焦距及视野方向，电视监视下用髓核钳清理工作通道管内及椎板上的软组织。用环钻于椎板上钻一圆形骨窗，注意落空感及深度，显露病变侧椎板间隙及黄韧带，椎板咬骨钳咬除椎板，扩大骨窗，神经剥离子仔细剥离粘连的黄韧带，采用椎板咬骨钳咬除椎板下方增生肥厚的黄韧带，显露硬脊膜及神经根，用咬骨钳沿神经根咬除侧隐窝内增生肥厚的黄韧带，咬除增生的骨赘以扩大神经根管，解除神经根的压迫。用神经拉钩牵开硬脊膜及神经根，即可看到突出的髓核组织，用长柄尖刀缓慢“十”字型切开后纵韧带及纤维环，用髓核钳取出变性突出的髓核组织，若中央型突出者可再取对侧手术；双间隙突出者于病变间隙同法手术。然后用生理盐水、过氧化氢溶液冲洗，如有活动性出血，可填塞明胶海绵止血。后路椎间盘镜的减压方式，有单侧“开窗”、双侧“开窗”、多节段局部“开窗”减压等。操作时可将工作通道适当向头尾或内外侧倾斜，以扩大显露减压范围。术中用注射器吸取生理盐水冲洗术野，保持视野清晰。减压标准：神经根管的减压以受限的神经根能自如移动1 cm。术后彻底止血，用大量过氧化氢溶液、生理盐水冲洗伤口，出血较多的伤口常规置橡皮引流条引流，术后24 h换药时拔除引流条。术后常规给予预防感染的药物。

1.3 疗效评定标准

按照Nakai标准，疗效分优、良、可、差4级。优：症状和体征完全消失，恢复原工作；良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作；可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，不能从事正常工作和生活；差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。

2 结果

本组手术时间 1～2 h，平均 1.3 h，出血量 50～200 ml，平均150 ml。术后下床活动时间12 h～3 d，平均2 d。所有患者无神经根、马尾神经损伤，无脑脊液漏，有2例术后发生切口红肿，经及时换药及局部理疗，切口愈合良好。本组所有患者术后随访半年到2年，按Nakai标准评定，优：42例，良：8例；可4例，差0例，优良率为92.6%。

3 讨论

腰椎间盘突出症传统手术方法创伤大，组织破坏较多，术后容易出现腰椎不稳，不能及时正常工作及生活。微创手术治疗是现代外科发展的趋势，经皮穿刺髓核摘除术、经皮射频消融术、胶原酶髓核溶解术及臭氧治疗等微创方法，均为非直视下手术方法，有突出的椎间盘髓核组织不能完全摘除，神经根不能减压，术后复发率高等缺点[3]。后路椎间盘镜手术系统将传统的开放椎间盘摘除技术与内镜技术有机结合，它能够在电视监视系统清晰而有放大作用的帮助下摘除突出的髓核，探查神经根管，彻底减压神经根。术者能清楚地看到突出的椎间盘、硬膜囊、神经根，能更准确地分离黄韧带、硬脊膜及神经根，去除增生肥厚的黄韧带和增生的骨赘，咬除突出的髓核组织，既避免了半椎板小开窗手术操作不灵活，视野小，易损伤硬脊膜、神经根及减压不彻底等缺点，又避免了传统的咬除棘突、两侧椎板的开放手术所带来的创伤大、卧床时间长、并发症多等缺点。

后路椎间盘镜手术系统虽然不能取代传统切开手术，但和传统手术相比，具有以下优点：①手术切口小、创伤小，不广泛剥离椎旁肌肉，出血少，对脊柱后柱稳定性破坏小。Natarajan等[4]认为若关节突切除不超过1/3不会导致脊柱不稳。椎间盘镜微创手术保留棘上韧带、棘间韧带以及上下椎间关节，基本不破坏脊柱后柱的结构完整性及整个腰椎的稳定性，减少了术后腰椎滑脱等并发症的发生。②术野显露更充分，减压更为准确、彻底。由于椎间盘镜有放大作用，监视器上视野清晰，能准确地辨认和保护硬脊膜及神经根，更精确地分离粘连的神经根，直接切除肥厚的黄韧带和增生的骨赘、钙化的后纵韧带，切除髓核组织，能处理好侧隐窝狭窄、神经根管狭窄、黄韧带肥厚、小关节突增生等病变，解除术中可见的各种压迫因素，避免了半椎板小开窗手术视野小，操作不灵活，易损伤硬脊膜、神经根及减压不彻底等缺陷。③后路椎间盘镜手术术后痛苦较小，恢复较快，数天后即可下床活动，减少了卧床时间，降低了肺炎、压疮及深静脉血栓等并发症发生风险，康复较快，住院时间短，大大减少了治疗费用，减轻了患者的经济负担。

手术并发症是导致效果差的重要原因之一，文献报道腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症开放手术的并发症可达26种[5]。常见的并发症有以下几种。①腰椎间隙感染：开放手术切口大，出血多，手术时间长，必然会增加感染的概率，应用椎间盘镜手术切口小，长约1.5 cm，时间短，出血少，大大降低了感染的概率，本组无椎间隙感染病例，有2例出现切口红肿，换药后愈合；②硬脊膜破裂，脑脊液漏：由于增生的黄韧带与硬脊膜紧密粘连，开放手术咬除棘突、椎板时有可能将粘连的硬脊膜撕裂，造成脑脊液漏，应用椎间盘镜手术可在镜下监视下分离粘连的黄韧带及硬脊膜，减少了脑脊液漏的发生；③神经根损伤：因神经根在神经根管内走形，视野容易被遮挡，造成器械对神经根的损伤，而椎间盘镜下可直视看到神经根，监视下对神经根管减压，减少了神经根损伤的概率。椎间盘手术一旦出现并发症，治疗就比较困难，因此必须重视并发症的预防和处理，术中需小心谨慎，动作轻柔准确，防止损伤硬膜和神经根组织，尽量减少并发症的发生。

综上所述，后路椎间盘镜下微创手术治疗腰椎间盘突出症具有临床疗效满意、创伤小、组织破坏小、出血少、脊柱稳定性好，并发症少、术后恢复快等优点[6]，它不仅能直视下摘除突出的髓核组织，扩大神经根管，减少硬脊膜、神经根损伤等并发症，能最大限度地保持脊柱的稳定性，减少术后腰椎滑脱的发生。本手术方法尤其适用于老年人[7-8]，因老年人常合并多种内科疾病，如糖尿病、高血压、冠心病、肝肾功能不全等，不能耐受开放手术。本研究初步证实，在局部麻醉或硬外麻醉下行后路椎间盘镜下髓核摘除术，对绝大多数腰椎间盘突出症患者，是较为理想的手术方式。

[1]彭耀庆，张朝跃，欧兆强，等.后路椎间盘镜手术治疗腰椎问盘突出症 205 例分析[J].中华显微外科杂志，2002，25（1）：56-57.

[2]朱家恺，庞水发.把我国显微外科推向21世纪新里程[J].中华显微外科杂志，2000，23（1）：5-7.

[3]鞍安民，陈仲.腰椎间盘突出症三术式远期疗效的比较[J].中华骨科杂志，1998，18（12）：711-714.

[4]Natarajan RN，Andersson GB，Patwardhan AG et a1.Study on effect of graded facetectomy on change in lumbar motion segment torsional flexibility using three-dimensional continuum contact representation for facet joints[J].J Biomech Eng，1999，121（2）：215-221.

[5]金大地，王吉兴，陈建庭，等.腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症手术并发症的回顾性分析[J].中华骨科杂志，2003，23（11）：653-656.

[6]张春霖，唐恒涛，于远洋，等.腰椎后路椎间盘镜手术及疗效分析[J].中华骨科杂志，2004，24（2）：84-87.

[7]徐超.后路椎间盘镜治疗老年腰椎管狭窄症[J].河南医学研究，2003，12（3）：247-249.

[8]陈宣煌，李荣义，陈金辉，等.椎间盘镜下等离子刀髓核消融的临床研究[J].中国当代医药，2011，18（8）：5-7.

Clinical research of treating prolapse of lumbar intervertebral disc applying the diskoscope

ZHANG Cheng-qi WANG Xin PEI Ji-min

Department of Orthopedics,the First People′s Hospital in Xinxiang City of Henan Province,Xinxiang 453000,China

ObjectiveTo analyze the clinical characters and effect of treating prolapse of lumbar intervertebral disc applying the diskoscope.Methods54 patients with prolapse of lumbar intervertebral disc were selected in our hospital from January 2010 to December 2012.Single or bilateral “fenestration”surgery was performed by posterior Intervertebral-disc-scope way in 54 patients,then the operation of removal of nucleus pulposus,laminectomy and decompression and enlarging the lateral recces was used for releasing the nerve root compresed.During operation,C-arm X-ray machine was used for location,about 1.5 cm length of incision was made under local anesthesia or epidural anesthesia in the posterior median of lesion intervertebral space,the working channel was imbedded,partial vertebral plate was cut by bone drill.The diskoscope was put in,under TV monitoring,the vertebral plate was expanded furtherly,hypertrophic yellow ligaments and the projecting intervertebral tissues was bited and the nerve root canal was enlarged,then the compression of the dura and nerve root was removed completely.Results54 patients were followed-up for 6 months to 2 years.The outcomes were evaluated by Nakai standard,among 54 patients,42 were excellent,8 were good,4 were fair and no poor,the excellent and good rate was 92.6%.ConclusionTreating prolapse of lumbar intervertebral disc applying the diskoscope has the characters of small woods,little blood loss,quick postoperative recovery,low complications and short length of stay.It can remove nucleus pulposus tissue in the television monitoring,amplify the nerve root canal,keep the stability of the spine at the maximum degree.It has the better therapeutic effect to the vast majority of the patients with lumbar disc herniation.

Diskoscope;Prolapse of lumbar intervertebral disc;Clinical research

R681.5+3

B

1674-4721（2013）08(b)-0189-03

2013-04-18 本文编辑：许俊琴）