痔手术如何充分保护肛门皮肤的体会

吴锋

由肛缘到直肠末的一段叫肛管。肛管皮肤特殊，上部是移行上皮，下部是鳞状上皮，表面光滑色白，没有汗腺、皮脂腺和毛囊。肛管皮肤具有坚固、柔软的特性，有一定的弹性和伸展度，肛门手术中应尽量避免对其造成不必要的损伤，若过度破坏，会形成肛门狭窄、黏膜外翻和肛腺外溢[1]。

痔手术作为一种有创手术，对肛门皮肤的重视和保护程度在一定程度上决定了术后并发症的严重程度和术后对肛门功能的保护程度。无论是选择手术方式、术中的操作还是术后的换药处理，都应有保护肛门皮肤的意识。外剥内扎术作为混合痔的一种有效的经典手术方式流行并应用至今，以此为例谈一些笔者在临床实践中的体会。

首先在手术器械的选择上应首选手术刀和手术剪配合使用。在外科清洁手术中，切开皮肤应使用手术刀，以使对切缘的损伤最小。但在痔手术中，虽然手术剪有对切缘 的挤压伤，但因开放式的创口和操作的简便，往往更多人选择手术剪。因电刀和超声刀止血的方便，近年来有人主张使用。污染伤口使用电刀容易感染，即使用电刀 应该注意对肛管皮肤的保护。首先电刀的输出功率不可过大，及时刮除电刀前端的血痂，否则会增强对切缘皮肤的灼伤。切缘的小出血点尽量不用电刀止血，靠近齿线处的肛管皮肤也尽量不使用电刀切割或电凝，否则容易使皮桥因被灼伤而术后出现坏死断裂。超声刀通过将电能转化为机械能切割和凝固组织，切割的同时可凝血，其侧方热损伤轻微，对切缘皮肤的损伤较小，但因目前其费用的昂贵难以推广[2]。

对于环状混合痔或半环形混合痔，外痔若处理不当，易出现创缘水肿、肛门狭窄，手术宜采用外剥内扎术或分段齿形结扎的同时合并肛周皮瓣整形术。外痔部分切口应尽可能与结扎内痔相对应，两切口间至少保留0.5 cm(使用电刀至少应保留1 cm)皮桥，彻底剥离(钝性加锐性)曲张静脉丛及增生的结缔组织，然后在齿线下1 cm处横向修剪切口与切口间多余皮赘，切口对合整齐后用3-0可吸收线无张力间断缝合，术后9 d左右拆线。这种方法可以较好地保护肛管皮肤，不会因为切除过多组织导致肛门狭窄及创面愈合时间迟缓，同时对减轻疼痛及缩短创面愈合时间有所帮助。对于环形外痔，若不注意分段，导致创面过大，术后创面愈合缓慢，瘢痕形成，也可造成锁洞畸形或肛门漏液。对于肛缘赘皮轻微或肛管静脉曲张轻微的患者，PPH或TST不失为一种保护肛门皮肤的好的手术方式，术后因肛垫的悬吊可使肛管的松弛一定程度上回复到正常位置，从而避免肛管皮肤的损伤。

尽量采取小切口、多切口，皮桥留的越多，对肛管口径的影响越小，越不容易造成肛门狭窄。深浅应以不切至括约肌为度，过深可能导致术后切口瘢痕挛缩而导致肛门狭窄，过浅则无法完全彻底清除曲张静脉丛而致创缘水肿。虽然切口敞开可利于引流通畅，但可内引流的则不敞开外引流，可通过术后纱条的填塞而使引流通畅。

因患者和医生都担心术后痔的脱出症状无法解除或将来复发，往往手术中会“赶尽杀绝”。如麻醉状态下肛管皮肤的松弛下移，要判断是否需要处理，若无明显突起或肛管皮下静脉曲张不严重，可不处理。对术前无赘皮突起，术中轻微突起的，也可不处理。对一些小的痔核，其边缘大的痔核结扎后应血供减少也可萎缩，可不处理。

术后可使用中药或渗透性泻剂，使大便保持质软成形，成形软便有自然扩肛的作用。大便太干创缘容易水肿，或致皮桥坏死断裂，太稀创缘易红肿。若创缘水肿，术后可使用清热解毒、收敛消肿的中药坐浴。若切口外缘突起，因疼痛剧烈且致创口引流不畅，可尽早修剪;若创缘水肿消退后遗留皮赘致异物感不适，可于术后半个月后上皮已部分生长再行修剪以减少对肛管皮肤的损伤;若皮桥断裂，可待断裂的皮桥与创面逐渐粘连以减少皮肤的缺损，但患者便时及换药时疼痛剧烈，应耐心做好解释工作，换药时可使用利多卡因胶浆以减轻疼痛。

对于痔手术，作为专科医师应严格掌握手术指征，选择合适的手术方式。对肛门皮肤的保护可减轻术后并发症、减少患者的痛苦，防止肛门狭窄的发生，既符合微创治疗的方向，又契合患者尤其是女性患者对肛门美观的要求，是我们肛肠科医生行痔手术始终应把握的方向。

[1]张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学.安徽.安徽科学技术出版社，1998:29.

[2]Tan JJY…//Dis Colon Rectum.-2001，44(5):677.