睾丸扭转56例临床诊治体会

李寿龙 韦和平 韦处青

睾丸扭转系指患者的精索沿其纵轴方向发生旋转，使其睾丸血供受损，导致睾丸缺血性病变[1]。睾丸扭转是泌尿外科较常见的阴囊急诊，临床误诊率高，以致延误治疗[2]。为提高对睾丸扭转的诊治水平，我们对2001年1月至2012年9月在我院就诊，经手术探查后证实为睾丸扭转的56例患者的临床资料进行了回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2001年1月至2012年9月间，在我院经手术探查后证实为睾丸扭转的患者共56例，年龄16～45岁，中位年龄28岁。所有患者术前均由患者本人或家属签署知情同意书。左侧42例，右侧14例，均为鞘膜内扭转。病程2 h～8 d，发病至手术时间＜6 h者15例，6～12 h者6例，＞12 h者35例。56例均有患侧睾丸疼痛、肿大、抬高及横位，睾丸触痛明显，与附睾分界不清，质地变硬，提睾反射消失，睾丸抬高试验(Prehn征)阳性52例，伴有恶心、呕吐，伴发热13例;其中32例于晨起时突发，16例于睡眠时发生，6例在剧烈运动后出现，2例在性交后发生。56例术前均行彩色多普勒超声检查，均显示患侧睾丸上移，较对侧睾丸体积明显增大，睾丸内见小片状弱回声区及点状强回声;睾丸上方有异常混合回声团，与附睾分辨不清，精索增粗;其中51例提示睾丸血流信号减弱或消失。

1.2 治疗方法 56例患者术前均经彩色多普勒超声确诊，并经手术探查证实。

首先在患者阴囊做横切口，切开鞘膜壁层，将睾丸娩出，对受累睾丸进行探查，检查其扭转的实际方向和程度，若很短时间内睾丸由紫蓝色变成粉红色，提示其尚有活力。术中将扭转睾丸复位后，经常规予以1%利多卡因行精索局部封闭和50°～60°温盐水纱布热敷30 min后观察，未见血运回复者，予以手术切除，血运回复者则行固定术治疗。将有活力的睾丸固定于中膈位置，健侧睾丸固定于阴囊壁或中膈[3]。

2 结果

56例患者中，35例睾丸外观呈紫黑色，睾丸动脉搏动消失，缺血坏死，予以切除，病理证实睾丸出血、坏死;21例行患侧睾丸扭转复位固定术加健侧睾丸固定术，其中15例发病后6 h内就诊手术者，患侧睾丸均存活，6例发病后6～12 h手术者仅3例可保留患侧睾丸，随访12个月，均无对侧再次发生扭转，1例保留患侧睾丸者出现睾丸萎缩。经手术证实，56例患者均为鞘膜内睾丸扭转，其中顺时针扭转39例(左侧34例)，逆时针扭转17例(右侧13例)。

3 讨论

睾丸扭转好发于青少年，为青春期常见的阴囊急症，且极易漏诊和误诊，导致延误诊治而必须先切除睾丸[4]。其发病主要与以下几个解剖因素有关[5]:睾丸系膜引带过长，发育不良或缺如，鞘膜壁层在精索止点过高;睾丸与附睾完全被鞘膜包绕，睾丸异位等解剖因素有关。长时间剧烈活动、阴囊的直接外力、以及因睡眠中迷走神经兴奋或过度的性生活使提睾肌发生强烈痉挛是诱发睾丸扭转的常见病因，寒冷季节发病率较高，可能与阴囊收缩活动较强有关。本组于晨起时突发32例，于睡眠时发生16例，在剧烈运动后出现6例，在性交后发生2例。

突发性患侧阴囊肿胀、剧烈疼痛是睾丸扭转典型的临床表现，初起时多为隐痛，继而进行性疼痛加剧，疼痛可向下腹部、腹股沟或大腿放射，或伴恶心、呕吐、发热等症状。若早期精索不完全扭转和扭转自然松解，可导致症状不典型，仅表现为持续性隐痛或隐痛自然缓解，更容易误诊和耽误治疗。睾丸扭转常见体征为患侧阴囊肿胀，触痛阳性，提睾反射消失，睾丸体积明显增大，位置升高，可升至腹股沟外环处，可触及增粗的精索，或触及扭转处硬结，睾丸附睾分界欠清。若不及时治疗，睾丸会发生缺血性坏死，逐渐萎缩以致功能丧失。

若患者一侧睾丸肿胀、疼痛、抬高及横位、提睾反射消失、睾丸抬高试验(Prehn征)阳性，结合彩色多普勒超声检查睾丸无血运，即可确诊睾丸扭转。彩色多普勒超声是阴囊急诊中最简单易行、无创的辅助检查方法，在睾丸扭转术中判断睾丸血供、预测睾丸活力等具有重要价值，对诊断睾丸扭转具有很高的敏感性和特异性，是临床诊断睾丸扭转最常用可靠的辅助检查[6]。典型的彩色多普勒声像为:睾丸均匀性增大，白膜增厚，睾丸内部回声减弱.光点分布不均匀，睾丸周围可见液性暗区，患侧睾丸内动脉及包膜下动脉无血流信号。本组56例术前均经彩色多普勒超声准确诊断，无一漏诊或误诊。同位素99 mTC扫描被认为是诊断睾丸扭转的“金标准”，准确性可达100%，受累的睾丸因血流障碍表现为放射性不积聚的“冷结节”。但此项检查因基层医院缺乏，开展不普遍，而且检查费时，故不适于早期睾丸扭转的诊断。螺旋CT也是诊断睾丸扭转的有效方法，但其操作复杂，费用高，同样不适于在基层医院开展。

术中对睾丸缺血程度的准确判断关系到是否保留睾丸，因此尤为重要。睾丸扭转所致的睾丸缺血坏死不仅与扭转程度有关，还与扭转持续的时间有关。术中松解扭转的精索后，经常规予以l%利多卡因行精索局部封闭和50°～60°温盐水纱布热敷30 min后观察，未见血运回复者，予以手术切除，血运回复者则行固定术治疗。若仍难以判断，可针刺或切开睾丸白膜层小口，观察是否有持续鲜红血液流出。此外可参照Arda等的“三级评分系统”相结合来决定睾丸取舍，即切取一深达髓质的楔形睾丸组织送检，温盐水纱布热敷促进血流，观察活检创面出现动脉血渗出时间，Ⅰ级:立即出现;Ⅱ级:10 min内出现;Ⅲ级:10 min内不出现渗血。一般I、Ⅱ级的睾丸行复位固定术，Ⅲ级的睾丸则应切除。

本组睾丸扭转左侧发病率为67.9%(38/56)，明显高于右侧，与资料统计发病率相仿。这可能与左侧精索较右侧长，且左侧精索静脉易发生曲张，睾丸重量增加导致易旋转有关。睾丸扭转分为鞘膜内型和鞘膜外型。鞘膜内型多见于青少年，占睾丸扭转的94%以上，鞘膜外型少见，主要见于婴幼儿。本组56例患者均为鞘膜内型，亦与文献报道相仿。

睾丸对缺血耐受力差。姚启盛等[7]发现，大鼠单侧睾丸扭转6 h后复位，就不能恢复睾丸的生精功能，且复位可以或加重对侧睾丸损伤。因此复位越早越好。多数学者认为应在睾丸扭转后的6～8 h内尽早手术探查，10 h内复位者，睾丸存活率为70%，超过24 h，则睾丸坏死和萎缩不可避免。因此睾丸扭转一旦诊断后应尽快手术治疗，在心电图、血常规和凝血三项回报无明显异常即可腰麻下手术复位。因睾丸扭转多发生于青少年，很少患有基础疾病，无需耗时进行过多常规检查，应尽最大可能缩短诊断和手术的间隔时间。

因手法复位有一定的盲目性，且易加重缺血损伤和耽误手术解除扭转恢复睾丸血运时间，因此应提倡尽早手术，争取时间以挽救睾丸[8]。本组2例患者扭转发病时间6 h，由确诊到开始手术仅用时30 min，及时手术探查复位处理，睾丸得到保留。对于明确缺血坏死的睾丸不要盲目保留，有研究表明扭转后缺血坏死的睾丸不切除，可诱发免疫应答产生精子抗体，造成睾丸萎缩，恶变，并造成对侧睾丸免疫损害，是引起成年后不育的一种原因[9]。

[1]王卫宁，王领军，辛海涛，等.睾丸扭转的诊断与治疗(附13例报告). 当代医学，2010，16(14):86.

[2]朱汝健，孙方浒，汪宫富，等.睾丸扭转42例报告.中华泌尿外科杂志，2008，29(12):716-717.

[3]苗文隆，张晓云.睾丸扭转19例报告.中华泌尿外科杂志，2006，27(13):112-113.

[4]黄涛，诸禹平，吴劲松.69例睾丸扭转诊断与治疗.现代泌尿外科杂志，2007，12(5):325-326.

[5]杨德京，葛永超.睾丸扭转32例分析.中国误诊学杂志，2007，14(14):595-596.

[6]任彦，周云，丁粤粤.睾丸扭转术中应用彩色多普勒评价睾丸活力的实验研究.中华小儿外科杂志，2010，31(4):289-293.

[7]姚启盛，叶章群，王晓康，等.大鼠一侧睾丸扭转对侧睾丸改变的实验研究.中华男科学杂志，2008，9(8):586-588.

[8]王海波，孔垂泽，李振华，等.睾丸扭转的诊治分析.中国医科大学学报，2011，40(9):828-829，831.

[9]傅广波，钱立新，崔毓桂，等.睾丸扭转诱发抗精子抗体产生及对睾丸功能的影响.中华男科杂志，2006，12(11):988-991.