食管癌术后并发症分析及探讨

周利荣 王小庆 蔡战强

食管癌是常见的一种消化道恶性肿瘤，外科彻底手术切除是最有效的根治手段，然而切除肿瘤，消化道重建仍为一创伤较大的手术，也面临一些相关的并发症问题［1］。我科于2006年9月至2012年9月行食管癌根治术168例，术后出现并发症32例，并发症总发生率为19.0%。本组对食管癌术后常见并发症进行分析及探讨，旨在提高此类疾病的防治水平，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组共168例，男112例，女54例，年龄34～72岁，平均年龄56.8岁。所有患者均经上消化道钡餐及胃镜检查病理确诊，胸上段癌12例，胸中段癌92例，胸下段癌64例。根据PTNM分期，0期及Ⅳ期未见，Ⅰ期21例，Ⅱ期119例，Ⅲ期28例。

1.2 手术方法 全组食管癌患者常规做好肝肾功能、凝血四项、心电图等检查，术前予呼吸功能锻炼，训练咳嗽、咳痰等，营养不良者予静脉使用人血白蛋白、维生素等营养支持，以静脉营养为主，口服营养为辅。全组手术均取胃行食管重建术，经左胸后外侧切口或右开胸颈胸腹三切口，向上游离食管至胸部或颈部切断食管，全部予吻合器行胃食管吻合，肿瘤完整切除并清扫区域淋巴结，术中常规经鼻放置十二指肠营养管以备术后肠内营养。术后心电监护等密切观察，发现并发症及时处理。

2 结果

全组168例有32例食管癌患者根治术后出现不同的并发症，总发生率19.0%，其中吻合口瘘6例，占18.7%(6/32)，肺部并发症13例，占40.6%(13/32)，心律失常5例，占15.6%(5/32)，吻合口出血与狭窄3例，占9.3%(3/32)，切口感染4例，占12.5%(4/32)，胃排空障碍1例，占3.1%(1/32)。有3例因吻合口瘘合并感染性休克经抢救无效死亡，余恢复良好，治愈出院。

3 讨论

食管癌的外科治疗主要为肿瘤完整切除并消化道重建。由于食管癌手术时间相对较长，涉及胸腔、腹腔及颈部等多个部位及器官，加上恶性肿瘤本身影响及术后营养支持原因，因而导致术后并发症较多，且有些并发症严重，甚至危及患者生命［2］。食管癌术后并发症的发生率国内报道差异极大，本组为19.0%。

3.1 食管癌术后肺部并发症最为常见，杨讯［3］等报道发生率为19.5%。本组肺部并发症发生率为7.7%，主要为肺部感染、脓胸、肺不张、胸腔积液、呼吸功能衰竭等。我们认为：①患者高龄、长期吸烟、口腔不洁卫生等为肺部并发症术前危险因素。②手术创伤、失血等应激状态，肺组织较长时间的挤压牵拉所致损伤为术中因素。③麻醉药物滞留，迷走神经兴奋，引起气管及支气管黏膜分泌物增多［4］，加上术后疼痛、膈肌损伤、胸腔胃等原因，引起患者术后咳嗽咳痰乏力为术后因素。故我们要求患者术前戒烟至少1周，指导患者呼吸功能锻炼，并结合影像学资料、血气分析、活动情况、临床症状等指标对肺功能科学评估;术中尽量减少创伤，缩短手术时间，要求麻醉师术中每30 min膨肺1～2次并加强气管插管内吸痰，防止肺内分泌物堆积;术后合理有效应用抗生素，结合雾化、祛痰治疗，指导患者科学有效咳嗽咳痰，从而尽可能减少肺部并发症。

3.2 吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症，也是导致患者术后死亡的主要原因。近年来资料显示，术后吻合口瘘的发生率为0～30%［5］。本组吻合口瘘为3.6%，而一旦发生吻合口瘘死亡率为50%。我们认为吻合口瘘与手术方式、方法及术后营养支持直接相关。术中我们要求：①完整切除肿瘤并淋巴结清扫同时，最大限度保留食管及胃的血液供应，同时勿损伤食管肌层，保持食管肌层与胃壁组织的完整性，从而维持吻合部良好血运，是预防吻合口瘘的重要环节。②保证胃部游离充分，颈部吻合时，应把胃壁与周围组织适当缝合固定再行吻合，同时要求术中胃管留置到位，时刻通畅引流，减少胃内胃液蓄积，最大努力减少吻合口张力。③我们提倡使用吻合器，器械吻合具有操作简便、省时、吻合确切、吻合切缘整齐及钉距均匀等优点，除能明显缩短手术时间，还能使胃食管黏膜对合良好，有效降低术后吻合口瘘的发生率［6］。④我们术中常规放置十二指肠营养管，术后采取静脉营养与肠内营养相结合的复合营养，注意补充蛋白质及电解质，协调好晶体与胶体的比例大小，控制补液量及速度，全热量足量营养支持是减少术后并发症发生率的基础。吻合口瘘发生后早期诊断、早期治疗、加强营养支持是降低病死率的关键。一般患者在术后突发不明原因高热、胸背痛等症状，胸部X线检查发现气胸、明显胸腔积液、纵膈增宽影等情况，则需要警惕吻合口瘘的发生，口服美蓝或碘化油可以确诊。对于＜5 d的早期胸腔吻合口瘘，我们主张积极处理，尽早再次开胸修补瘘口或重新食管胃吻合，本组2例早期吻合口瘘，都予手术成功处理修补瘘口，1例恢复良好，另1例因后期合并脓胸，感染性休克而死亡。而对于＞7 d的晚期胸腔吻合口瘘，我们主张保守治疗，及时施行胸腔闭式引流术，通畅引流;积极有效的加强抗感染治疗;采取静脉营养与肠内营养相结合的复合营养，充分营养支持，补充足够热量，这时十二指肠营养管的肠内营养尤为重要，是治愈吻合口瘘这一并发症的关键，故术后我们要求明确排除吻合口瘘才予拔除十二指肠营养管。对于行胃食管颈部吻合的手术患者，不管是早期还是晚期吻合口瘘，应及时拆除颈部局部缝线，使吻合口瘘口外露，口服生理盐水任其颈部外流冲洗瘘口，无菌纱布覆盖瘘口，定期加强换药，注意补充营养，待其自行愈合，故颈部吻合的食管癌术后患者，我们认为不会产生严重的后果，均能治愈。

3.3 食管癌术后常见的心血管并发症是心律失常，国内外报道发生率为18.6%～35.1%［7］。其中最常见心律失常有心房纤颤、心房扑动、窦性心动过速及期前收缩。手术本身创伤、术后疼痛、呼吸功能受限、缺氧等可引起不同程度的心律紊乱，而食管与心肺相互毗邻关系，则进一步增加了术后心律失常的发生率。此外电解质紊乱可直接导致心律失常的发生［8］。因食管癌患者术前常合并营养不良，术中生理性补液至血液稀释，术后禁食时间长摄入不足，胃肠减压致电解质丢死，尤其低钾血症的发生，对心肌细胞电生理的影响最为直接。所以我们术后应加强心电监护，充分补充电解质，维持酸碱平衡，根据情况适当应用抗心律失常药物，注意控制输液量，从而有效预防术后心律失常的发生。

［1］Sziranyi E，MayerA.Results of surgical trealtrealment ofesophageal cancer.Magy Seb，2001，54(3)：158-161．

［2］全雪梅，王者生，王振元，等.食管癌术后并发症分析及探讨.辽宁医学杂志，2009，23(6)：296-298．

［3］杨迅，刘金.185例70岁以上老年人食竹癌的外科治疗.肿瘤学杂志，2009，15(4)：327．

［4］乔保安.食管癌手术并发症的原因及治疗分析，中国实用医药，2010，5(21)：65-66．

［5］严仲瑜，万远廉.消化道肿瘤外科学.北京：北京大学医学出版社，2003：147．

［6］潘铁成，邱雪峰，李军.器械吻合与手工吻合在食管癌手术中的对比分析.中国胸心血管外科临床杂志，2005，12(4)：102．

［7］Ahn HJ，Sim WS，Shim YM，et al.Thomcicepidural anesthesia d0es not improve the incidence ofarrhythmias after transthoracic esophageetomy.Eur J CardioThor Surg，2005，28(1)：19．

［8］曹月辉，苑丽华，金京淑.食管癌术后心律失常125例观察及预防. 中国社区医师，2007，9(7)：120．