腹腔镜行结直肠癌根治术临床疗效观察

朱先锐

结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，随着人们生活水平和饮食结构的改变，结直肠癌的发生率有增高趋势，成为威胁人类健康的常见病［1］。目前，手术仍是治疗结直肠癌的主要方法，传统的治疗方式以开腹手术治疗为主，其手术创伤较大，患者恢复较慢，随着腹腔镜技术的不断完善、器械设备的更新，腹腔镜技术在外科临床得到了广泛的应用，腹腔镜结直肠癌根治术是继腹腔镜胆囊切除术后最为成熟的腹腔镜外科手术方式［2］。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、住院时间短、并发症少等优点。2008年9月至2012年4月我院行腹腔镜结直肠癌根治术34例，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选自我院2009年9月至2012年4月结直肠癌患者34例，其中男23例，女11例，年龄34～78岁，中位年龄65岁;术前常规行钡灌肠及纤维结肠镜检查，确定肿瘤大小及部位。肿瘤部位：结肠癌21例(升结肠癌6例，降结肠癌5例，乙状结肠癌8例，横结肠癌2例);直肠癌13例，肿瘤距肛缘6～17 cm。肿瘤大小：结肠肿瘤直径2.3～7.6 cm，平均5.1 cm;直肠肿瘤直径3.4～8.2 cm，平均5.3 cm。本组34例术前经组织病理学检查诊断证实均为腺癌，按Dukes分期为：DukesA期9例，DukesB期19例，DukesC期6例，与术后术后病理学检查结果一致。术前胸片、腹部B超及CT检查均未发现肺及腹腔转移，无肠梗阻及明显腹胀、无癌性穿孔及合并腹膜炎。

1.2 手术方法 所有患者均采用气管插管复合全身麻醉。术前准备同常规开腹结直肠癌根治术，体位先取头高足低截石位，后可根据肿瘤部位不同进行体位调整。于脐上部作1 cm切口，穿刺建立人工气腹，将气腹压力控制在1.6～2.0kPa。放置Trocar后实施腹腔镜检查。将操作孔设置在右下腹麦氏点的1.5 cm处，在右中腹与左麦氏点中安置2个操作孔，大小为0.5 cm。使用电钩游离乙状结肠系膜、降结肠，将输尿管充分显露出来，让肠系膜下血管处于游离状态，清理肠系膜下血管周围脂肪及淋巴结，然后采用Hem-o-lok夹或钛夹夹闭血管两端，再使用超声刀切断肠系膜下血管。在全面观察的情况下实施直肠全系膜切除术(total mesorectal excision，TME)。用电钩沿着盆筋膜脏壁两层之间实施分离，确保直肠系膜不被伤害，便于沿骶前间隙的分离能够达到盆底。根据肿瘤部位的不同，分别行左半结肠切除、右半结肠切除、乙状结肠切除、低位前切除术(Dixon)及腹会阴联合切除术(Miles)。具体手术操作步骤可参照文献报道［3］。

2 结果

本组34例患者除1例因横结肠系膜静脉撕裂出血中转开腹手术外，其余33例均在腹腔镜辅助下顺利完成结直肠癌根治术，术中未造成邻近脏器及输尿管损伤，术后无出血、吻合口瘘、切口感染、排尿障碍及大便失禁等并发症发生，无手术死亡病例。手术时间112 min～260 min，平均170 min;术中出血量90～270 ml，平均165 ml;肠功能恢复时间12～48 h，平均20 h。术后住院时间为7～14 d，平均10 d。术后可根据患者的具体情况进行放化疗治疗。本组有18例患者符合术后化疗标准，于术后第2周接受为期4～10周的FOLFOX4方案(奥沙利铂+5-FU+甲酰四氢叶酸钙)化疗，其中4例同时接受术后辅助放疗。随访3～18个月，平均9个月，1例患者于术后13个月复发并肝转移，其余患者均未发生复发、转移、切口种植等并发症。

3 讨论

随着腹腔镜器械不断改进及手术技巧的进一步完善，使其在临床外科的应用范围得到了很大的拓展，特别是腹腔镜结直肠癌根治术的疗效也不断提高，近年来通过大量临床实践证实腹腔镜结直肠癌根治术的可行性、安全性与开腹手术无显著差异［4］，而且术后患者的恢复情况和并发症，还有机体的免疫功能等方面均优于常规开腹手术［5］。关于腹腔镜结直肠癌根治术肿瘤的种植和转移的问题，我们认为在手术操作时应严格遵守肿瘤根治原则和无瘤操作原则，避免直接接触、挤压和损伤肿瘤瘤体，造成肿瘤细胞的脱落扩散，严格保护穿刺孔和切口可有效预防腔镜切口种植转移。本组34例患者术后随访3～18个月，虽有1例患者于术后13个月复发并肝转移，但不是手术过程中切开种植造成的，其余33例患者均未发生复发、转移、切口种植，表明切口种植是可以预防的。

腹腔镜结肠癌手术具有创伤小，出血少，术后肠道功能恢复快等优点。患者的住院时间较开放手术明显较短，有效地减少了患者的痛苦。LacyAM等［6］一项前瞻性随机临床对照研究认为腹腔镜结肠肿瘤切除术是安全有效的，不但近期疗效优于开腹手术，而且远期生存率或无瘤生存率也明显高于常规开腹手术。

总之，本文通过对34例结直肠癌患者术后随访发现腹腔镜结肠癌根治术近期疗效优于开腹手术，并具有手术视野清晰、患者痛苦少、恢复快、住院时间短、并发症少等优点，只要术者掌握熟练的腹腔镜操作技术，严格遵守传统的结直肠癌根治原则，应用腹腔镜行结直肠癌手术完全可达到根治目的，是安全可行的，可以达到较为理想的治疗效果。

［1］杜燕夫，谢德红，李敏哲，等.腹腔镜下直肠癌全直肠系膜切除手术. 中华胃肠外科杂志，2005，8(2)：141-143．

［2］郑民华，胡伟国.腹腔镜技术在消化道肿瘤手术中的应用.临床外科杂志，2005，13(1)：18-20．

［3］赵平武，鲍峰，王东，等.腹腔镜结直肠癌根治术210例临床分析. 腹腔镜外科杂志，2011，16(7)：538-541．

［4］李军，丁克蜂，张苏展.结直肠癌患者经腹腔镜手术后短期疗效和安全性的荟萃分析 .中华医学杂志，2006，86(35)：2485-2490．

［5］宁长青，孙雪峰，胡宗举.腹腔镜辅助下结直肠癌根治术30例．临床医学，2011，31(5)：39-41．

［6］Lacy AM，Delgado S，Castells A，et al.The long-term results of a randomized clinical trial of laparoscopy-assisted versus opensurgery for colon cancer.Ann Surg，2008，248(1)：1-7．