低温等离子手术治疗会厌囊肿116例临床分析

赵春红 李玉杰

会厌囊肿为耳鼻咽喉科的常见病，其主要症状为咽喉异物感、阻塞感，偶有刺激性咳嗽，严重时可有呼吸困难，部分并发感染时感局部疼痛不适。主要治疗方式为手术切除。我科2009年8月至2011年12月开展支撑喉镜下低温等离子射频治疗会厌囊肿116例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 116例患者中，男51例，女65例，年龄18～74岁，平均42.6岁;病史1个月至10年，主要症状为咽异物感和吞咽不适感，3例并发感染者感局部疼痛不适，1例呼吸困难;囊肿位于会厌舌面48例，会厌谷39例，舌会厌外侧襞29;单发囊肿79例，多发囊肿37例。囊肿大小为0.4 cm×0.5 cm×0.5 cm～3.5 cm×3 cm×3 cm。大多呈半球形，表面光滑，半透明，色淡黄，基底较广。较大者可发现有细小血管纵横其表面。患者均伴有舌根淋巴组织增生，未出现声嘶、喉阻塞或窒息等症状。

1.2 术前检查 患者均做耳鼻咽喉科常规检查、纤维喉镜检查及喉部MRI检查，明确诊断，并了解囊肿与周围组织的关系，以决定手术范围。

1.3 手术方法 经口气管插管全身麻醉，经支撑喉镜充分暴露舌根会厌区，尽量显示囊肿与周围组织的关系，固定支撑喉镜。采用Evac70号刀头，3档止血，7档消融。直接喉钳提起囊肿凸起的囊壁，沿囊肿根部，用刀头将其与周围组织消融分离，完整切除，有渗血随时改止血档止血，若出血较多，用肾上腺素小纱条压迫创面数次即可，必要时双极电凝止血。根据术前矢状位MRI显示囊肿根部的深度，彻底切除，防止术后复发。术毕用生物蛋白海绵局部涂布创面，术后清醒后即可拔管，若手术创面较大，术区肿胀明显，可戴管到第2天再拔气管插管。全身应用糖皮质激素3 d、抗生素5 d，并辅以糖皮质激素局部雾化吸入。

2 结果

术后患者咽喉异物感、阻塞感消失。创面伪膜生长良好，1周左右正常进食。术后病理示囊肿或者囊肿并发感染。随访6～12个月症状消失，黏膜光滑，无会厌软骨缺损及变形，未见复发。

1例术后2 h出血，当时气管插管未拔，鲜血从口角流出，麻醉喉镜下可见创面渗血，双极电凝妥善止血。4例患者出现术后舌根麻木，1周后缓解。术后疼痛轻微，仅吞咽时稍有不适;无呼吸困难、发热、呛咳及创面感染等并发症。

3 讨论

会厌囊肿发生于会厌舌面黏膜内。患者因咽喉异物感就诊占大多数，由于咽喉的慢性炎症、机械刺激或者食物的不良刺激引起会厌黏膜黏液腺管阻塞，黏液潴留而形成囊肿。囊肿内有黏稠的黄色液体或者灰白色的干酪样物，囊肿可刺激咽喉感觉神经引起异物感，其症状与囊肿的位置、大小、局部敏感性有关。随着囊肿的增大，有些可以阻塞喉腔，引起呼吸困难，如果并发感染，则形成脓囊肿，引起局部疼痛或发热不适。本组有1例患者囊肿巨大阻塞喉腔，Ⅱ度呼吸困难，手术时麻醉插管困难，先在局麻下行气管切开，然后经切口气管插管全身麻醉后再手术。

传统治疗会厌囊肿的手术方法是在间接喉镜或直达喉镜下单纯咬除囊肿上面的囊壁，但对近软骨及周边的囊壁往往不能去除，因此术后复发率高，有作者报道复发率为25%[1]。同时，患者在表面麻醉下手术咽反射敏感时，难以配合，效果欠佳。如果囊肿位于舌会厌外侧襞，该处小血管丰富，容易出血，表面麻醉下止血效果不肯定。

等离子射频治疗技术是一项微创的新技术。是利用双极射频产生的能量，在低温下(40℃ ～70℃)打开细胞分子结合键，使靶组织中的细胞分解为碳水化合物和氧化物，造成组织凝固性坏死，在低温下形成切割和消融的效果，避免了周围组织的热损伤 ，等离子射频消融系统集切割、止血、消融、冲洗及吸引于一体，基本不出血，明显缩短了手术时间，减少了周围组织的损伤，会厌黏膜肿胀轻微，手术操作精细，避免损伤会厌软骨。本组患者术后反应轻微，仅吞咽时稍有疼痛不适，且支撑喉镜使软腭组织局部受压，出现黏膜下淤血也会加重术后疼痛的程度，置入支撑喉镜时一定动作轻柔，避免损失周围组织。会厌、舌根等部位黏膜疏松，极易发生水肿，导致喉阻塞，喉部黏膜下神经丰富，手术刺激也可引起喉痉挛，因此，应高度警惕呼吸道梗阻及窒息。本组116例患者均未出现呼吸困难，可能与等离子消融技术操作精细、术中出血少、手术时间短从而对周围组织损伤小致会厌肿胀不明显以及术后应用激素、减轻水肿有关。

术后出血是舌根会厌区囊肿等离子低温消融术后的严重并发症[4-6]，分为原发性出血和继发性出血。原发性出血见于术后24 h，多为术中止血不彻底或组织损伤较多所致。继发性出血多发生于术后3～5 d，可能与创面伪膜脱落有关。本组1例术后出血为原发性出血，该患者囊肿基地广，手术创面大且靠近舌会厌外侧襞，血供丰富，全麻清醒后患者烦躁、刺激性咳嗽明显致创面活动性渗血，因术中考虑到创面大术后未拔除气管插管，得以及时妥善应用双极电凝止血，避免了大量出血涌入气管致窒息的风险。为预防其发生，关键是在术中止血要彻底，尽可能减少对周围组织的损伤，术后均常规给予抗炎、止血治疗，预防因手术创面感染导致的出血，且对于术中创面损伤大的患者延期拔除气管插管能避免窒息等严重并发症的发生。

我们采用全麻支撑喉镜下低温等离子会厌囊肿切除手术体会如下:①全麻下手术，患者无痛苦，防止囊液流出时误吸入呼吸道，对组织损伤小，有利于术者精确操作。②低温等离子消融操作精细且切割深度较浅，对周围正常组织损伤小，术后反应轻，既保证了彻底去除囊壁，又可有效的防止会厌软骨缺损或会厌水肿的发生，术后无需行气管切开术。③低温等离子消融系统消融止血同步进行，术中出血少、手术时间短，若遇较多出血可用肾上腺素小纱条压迫创面，必要时电凝止血，注意应用电凝时功率不可过大，注意避免会厌软骨的损伤。④术中止血要彻底，并创面涂布生物蛋白海绵，能起到局部抗炎止血、润滑及生物屏障作用。⑤术前准备要充分，尤其是心脏功能的检查，预防导入支撑喉镜时诱发喉返神经的迷走神经反射导致心率下降，心跳骤停。⑥对于大的边界不清的囊肿可先在中央用吸引器击穿囊壁并抽吸部分囊液后显示部分会厌游离缘，再沿边界小心剥离切除，预防损伤或者会厌缺失。⑦术前需认真检查，排除血管瘤及异位甲状腺的可能。⑧术后抗炎、激素及雾化吸入治疗，避免术后会厌水肿致窒息，术中损伤大、水肿明显或出血较多的患者建议延期拔除气管插管，避免严重并发症的发生。

本组患者术后症状改善满意，无严重并发症的发生，且随访6～12个月无复发，会厌舌面根部位置深在，显露困难;血管丰富，术中出血较多，甚至是“灾难性出血”;腔内手术操作困难;舌根、会厌术后水肿容易引起窒息[7]，低温等离子消融较传统的微波、激光以及单极电凝更具有保护黏膜、减少手术时间、减轻术后疼痛等优点，是会厌囊肿理想的治疗手段。

[1]卢庆虹，孟昭和.Nd-YAG激光与传统手术治疗会厌囊肿的疗效比较.应用激光，2001，21(3):207-208.

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