各种急救培训模式在医院心肺复苏培训中的应用评价

刘毅华 付强 付秀华 林斌 黄艺云

急诊医学（emergency medicine）是现代临床医学领域中一门新兴的、跨专业的学科[1]。心肺复苏技术是临床急救中最常用的技术之一，它要求急诊医师不仅有扎实的专业知识和熟练的操作技能，而且要有稳定的心理素质。因此，迫切需要对将来从事急诊医学的学生进行心肺复苏技能培训。目前，国内外有很多培训模式，主要有以下3种，即导师授课模式、视频指导自学模式及模拟急救场景模式。现将这几种模式进行比较，并探讨可行的培训模式，为急诊医师心肺复苏的培训提供理论指导。

1 导师授课模式

即传统的临床教学模式，是目前国内急诊医学教学中应用最广泛的培训模式。主要以大课为主，配以幻灯、挂图、模型等讲解。

1.1 优点 导师授课内容明确，层次性强，对心肺复苏的基础知识和基本理论能详细讲解。

1.2 缺点 “灌输式”教学，学生被动接受知识，缺乏宏观印象，忽视了对学生实际操作能力的培养，授课内容容易忘记，难以调动学生学习积极性。

1.3 评价 心肺复苏理论知识的学习是学生进行临床操作的基础，课堂授课是学生理论学习的重要环节，是各项急诊教学模式的基础，因此，提高课堂教学质量具有重要意义。导师授课前要进行充足的课前准备，这些准备包括授课范围、讲解层次、典型心肺复苏病例的分析解读以及高质量PPT课件制作等，以便在课堂上全面、准确的讲解，学生也能根据导师丰富、有层次的讲解内容做好笔记。导师要将枯燥的理论知识提炼、总结、升华后再传授给学生，引导学生思考，讲课内容要有科学性、针对性，避免照本宣读，必要时亲自示范，将所掌握的临床医学知识毫无保留的传授给学生。此外，学生可以对疑难点当堂提问，随时解决。但这种培训模式难以达到培养学生临床操作能力和特殊临床思维的目的，而且，导师每次讲课必须提前备课，这种教学方法也受导师临床经验、知识理解程度的限制。所以，这种教学模式急需改进和提高。导师可根据教学条件和学生具体情况制定具体教学方案，例如，导师可以在平时临床工作时，将心肺复苏过程中患者有诊断价值的体征和特征性的检查结果等素材收集整理成图片，在授课时用到PPT幻灯片中，既能让学生看到急诊抢救的鲜活案例又能向学生灌输急救理念和知识经验。

2 视频指导自学模式

导师通过多媒体技术和医学信息技术设计出可行的视频资料，学生通过电脑观看学习，达到主动获取知识的目的。这些资料包括心肺复苏过程中文字、图片、图像、动画、音视频资料等信息。

2.1 优点 形象生动，可重复性好，优化了课堂教学过程，学生通过网络主动学习。

2.2 缺点 视频的编辑和处理需要导师有较高的计算机处理技术，编辑视频时导师要深刻理解讲课意图、熟悉心肺复苏场景，而且，视频要求资料丰富、有创造性和可观赏性。此外，如果是双语教学还要求导师有非常好的专业英语能力。

2.3 评价 对于这种教学模式，导师先根据心肺复苏的授课知识撰写稿本，然后把临床上急需心肺复苏患者的临床表现、治疗经过、技术操作等录制下来，然后配以声音和文字，结合心肺复苏临床教学中的难点、重点制作成教学录像带，学生通过计算机主动学习观看。原来抽象的复苏过程变得形象生动，而且导师还可以通过在计算机上设置各项操作的准确参数，学生可以在观看时参与其中，选择各项操作的正确值，如心肺复苏步骤是ABC（Airway，Breathing，Compressions）还是CAB、心脏按压的部位和深度等，计算机可以对学生的答案自动测评。这种教学模式既能使学生易于理解掌握又增加了他们的学习兴趣和探索能力，还提高了他们的计算机应用水平。如果有条件，导师可以在不影响抢救过程的情况下将整个心肺复苏过程通过助手录制下来，整理和编辑制成视频，给学生观看。学生在生动的学习中既掌握了心肺复苏的急救知识，又感受到急诊抢救的紧张氛围，有助于锻炼其心理素质。此外，导师也可以从国外专业网站上下载最新心肺复苏图文资料和视频录像，使学生了解国际最前沿的专业动态，提高学生阅读英文资料的能力。这种授课模式还具有可重复性的特点，学生可以把疑难部分反复观看视频，思考解决方法，或者把录像定格找老师帮助，解决了课堂教学中疑难问题难捕捉的难题。学生及其他医院的授课教师均反应这种教学方法能显著提高临床教学效果。随着互联网技术的飞速发展，教学用具和手段都发生了根本变革[2]，高科技的现代化教学技术不断出现，这种教学模式将有可能在临床急诊教学中被普遍推广使用。

3 模拟急救场景模式

3.1 优点 无风险性，可模拟临床心肺复苏急救情景，简便易行，灵活性强，可控制性好。

3.2 缺点 模拟技术虽然能够模拟近似真实的心肺复苏抢救过程，但人体是一个复杂的整体，在内外环境中的复杂反应远不能完全被模拟，而且，模拟人没有社会和心理属性，和真实的患者尚不能完全等同。这种模拟场景与真实的抢救场景相比还有好多限制性和不可知性，还不能完全取代真实的临床教学。

3.3 评价 急诊工作风险高，容易发生医疗纠纷，不可能每位学员都能亲自试验心肺复苏抢救，情景模拟教学模式解决了这一问题。它以其实践性和可操作性的教学优势，将急诊医学知识与现场模拟场景相结合，学生可以在模拟人身上“无所顾忌”地训练，“轻轻松松”地学习，避免了由于学员操作不当给患者带来的伤害甚至死亡。这种教学方法使抽象难理解的内容变得直观形象，难以用语言表达的内容变得生动具体，溶知识性、趣味性、场景性于一体，有利于培养学生的实践操作技能和急诊特有的反应能力，并且通过模拟现场的紧张气氛，学生的心理素质也得到锻炼。而且，导师可以在学生旁边现场评价和指导，对其动作的准确性和注意事项仔细示范讲解。情景模拟教学法要求教师不仅要有扎实的心肺复苏理论知识和丰富的临床急救经验，还要有理论联系实际的能力，将临床经验上升为理论，以便对学生讲解。另外，这种方法对模拟人的材料要求很高，例如，在临床心脏按压中按压胸骨的力度太大可能引起胸骨骨折，目前条件下，尚难以找到与人体胸骨属性相似的材料，学生难以通过模拟体验这种感觉。

4 讨论

导师应根据学生的具体特点，具体分析，将以上模式优化，充分利用其优点，才会起到事半功倍的教学效果。例如，导师可以把授课时间分成两部分，一部分时间用于课堂讲解，另一部分，导师在示教室中亲自示范心肺复苏整个过程，重点步骤着重强调，并留出时间给学生亲自练习，对其不准确操作即使纠正；学生在观看心肺复苏视频的过程中，对有疑难的步骤可以亲自去模拟人身上仔细体验，如果还得不到解决，则可以把问题反馈给导师，导师在讲课时加以解释和强调，避免了其他同学对此知识点的忽略；学生在课堂中印象不深的知识可以通过视频指导，主动寻求答案。另外，导师在心肺复苏培训过程中，可根据不同类型的学生选择合适每位学生的教学方法，比如，有些学生理论知识已经相当扎实，可以把更多的时间放在对其临床操作能力的培训上；有些学生偏重于临床心肺复苏的实践，动作要领却不规范，有些步骤甚至错误，可以让其多参加课堂授课，系统学习心肺复苏规范操作，这样在有了临床经验的前提下，课堂学习效果会更加深刻。以下资料是不同学者对临床急诊心肺复苏及其它技能培训方法的效果总结。

刘健等[3]认为，传统的导师授课模式由于学生多，师资力量有限，课堂上导师做示范时，许多学生看不清，结果教师非常辛苦，学生的学习效果却不好。王长远等[4]通过随机抽样法比较传统教学法和PBL（problem-based learning，PBL）教学法的差异，认为，96.8%的学生喜欢PBL教学法，它能够提高学生的学习兴趣，加深学生对知识的理解和记忆，促进学生实践能力培养，提高教学质量。他还比较了网络环境下PBL教学法与传统教学法的差异，得出，96.7%的学生喜欢网络教学与PBL相结合[5]。刘晓伟[6]等认为，模拟急诊教学是将急诊知识教育与医学职业教育相结合的有效手段，有利于培养“知识宽、能力强、素质高”的高级新型急诊人才。杨立明等[7]认为，急诊专业课教育必须运用多媒体教学方式，如图形、图像处理（PHOTOSHOP）、动画制作（FLASH/3DMAX）、网页制作（FRONTPAGE）、影视编辑等多种途径，提高教学质量。刘洁英[8]认为模拟现场教学能贴近生活，拉近急救与现实生活的距离，实用性强，容易使学员明确学习目标，自觉增加学习动力，调动学员主动学习兴趣并积极参与。事实证明，多种培训模式相互配合，有机互补，能较好的提高急诊医师临床心肺复苏技术水平和心理素质，也体现了人性化、高效率的教学理念。

随着科技的进步以及对临床心肺复苏要求的不断提高，心肺复苏的培训已经成为当下急诊医师培训的重要内容之一。结合近10年在急诊医学教学中的经验并参考其它专家的研究结果，认为，导师授课模式、视频指导自学模式以及模拟急救场景模式是教学效果较好的几种培训模式，每一种模式都有其特点和优点，是对其他模式的补充和完善。在临床心肺复苏培训模式中，除以上三种主要的教学方法，还有以问题为基础教学法（PBL）、PBL联合模拟急诊教学法、生理驱动高仿真模拟教学法等。PBL教学模式倡导“以学生为主体，以问题为中心”，最明显的优点是强调和鼓励学生积极主动地学习[9]，创造性学习，启发学生思考问题，培养学生主动摄取知识并利用所学知识去解决实际问题的能力[10]。PBL联合模拟急诊教学，是在PBL教学法的基础上借助心肺复苏模拟人，模仿现场心肺复苏的一种教学方法。这种教学方法不仅加深了学生对心肺复苏知识的理解，而且使学生心肺复苏实践技能得到了提高，有利于培养学生的自学能力和动手操作能力。生理驱动高仿真模拟技术是在计算机驱动模拟系统的基础上，对模拟人的硬件加上具有心肺等脏器的模拟功能的单元，这些单元具有相对独立的硬件基础，能够独立感受内外环境的变化而做出独立的反应，如对有生物活性的药物、氧气、其他治疗措施的不同反应等，对药物的反应更符合人体药物代谢动力学和药效学反应规律，模拟系统还具有与真人极其相似的外形，有呼吸、心跳、脉搏、瞬目等体征，可模拟真实患者心脏、呼吸骤停的临床表现，它是情景模式和计算机技术的完美结合。

这些教学方法都是在以上几种基本模式的基础上的改进和提高，通过这些灵活的培训模式，导师授课的职能更加明确，师生双向互动增多，有利于培养学生的自学能力、思维能力、分析能力和独立思考能力及实际动手能力。随着科技的快速发展，心肺复苏急救观念和技术也不断更新，比如，临床上很成时间认定的心肺复苏步骤ABC现在更新为CBA[11]，所以，导师要有捕捉科研新动向的敏锐反应力，在临床教学工作中不断总结，不断探索，根据学生具体情况制定出更有效的培训方法，在教学和实践过程中重视培养学生的学习兴趣和研究能力，对不同层次的学生提出不同的要求，不仅要让其掌握心肺复苏的基本理论，还要通过各种可行的方法让其熟练掌握临床心肺复苏的动作要领和准确步骤，培养其独立思考和独立解决问题的能力。此外，在临床工作中，许多心肺复苏抢救过程是复杂的、不稳定的，学生很难在书本上找到答案，这需要导师在临床实践中不断寻求规律，探索教学方法和技巧，例如，心脏骤停的临床表现可能不像教科书上讲的那么明显，有些仅有喘息的患者，就是立即进行就地心肺复苏的指征；在心脏按压的过程中，对不同年龄甚至不同性别的患者按压的深度及力度会有很大差别，这些问题需要导师根据宝贵的临床经验，将其升华为授课理论，在课堂上或示教中，传授给学生。急诊医学学科的发展使急诊医学教学水平得以提高，急诊医学教学实践在一定程度上也促进了急诊医学的学科建设[12]，笔者希望通过这项研究能为急诊心肺复苏培训模式的选择提供可行的参考。

[1]富学林，陈军宁，韦广粤.深化急诊医学教学改革提高临床急救教学成效[J].医学信息，2010，23（8）：2818-2819.

[2]Wayne DB，Didwania A，Feinglass J，et a1.Simulation—based education improves quality of care during cardiac arrest team responses at an academic teaching hospital：a case—control study[J]. Chest，2008，133（1）：56—61.

[3]刘健，张永和，尹文，等.现代教学设施在急诊教学中的应用[J].世界急危重病医学杂志，2005，2（1）：540-541.

[4]王长远，秦俭，王晶，等.以问题为基础教学法在急诊教学中的应用[J].中国现代医学杂志，2007，17（17）：2174-2175.

[5]王长远，秦俭，王晶，等.网络环境下的PBL教学法在急诊教学中的应用[J].实用预防医学，2008，15（1）：249-250.

[6]刘晓伟，刘志.浅谈模拟急诊教学在医学院校中的应用[J].医学理论与实践，2008，21（12）：1480-1481.

[7]杨立明，李淑红，续哲莉，等.应用现代教育技术提高医学本科生急诊教学质量的研究[J].吉林医学，2008，29（11）：961-963.

[8]刘洁英.救护新概念在社区工作者急救培训中的应用[J].全科护理，2009，7（1）：155-156.

[9]Chen J Y，Zheng X W，Xu W，et a1.Practice and experience of teaching ophthalmology for probationers with PBL[J]. Practical Preventive Medieine， 2006，13（1）：187-189.

[10]刘晓伟，刘志.PBL联合模拟急诊教学在临床见习中的应用[J].中国高等医学教育，2009，12：29-30.

[11]Guidelines 2010 for CPR＆ECC，international consensus on science Circulation，2010，122（Suppl 3）：S640-933.

[12]卢中秋，邱俏檬，黄维佳.发展急诊医学学科，提高临床急诊教学效果[J].中国急救医学，2007，27（4）：365-367.