尼可刹米在瑞芬太尼静脉镇痛中的应用

刘冰

瑞芬太尼是目前临床常用的阿片类药物，以其镇痛效能强大、代谢快而著称，目前已有多家将其应用于术后静脉镇痛取得良好效果，唯其强大的呼吸抑制作用令人担忧。笔者将尼可刹米加入静脉镇痛液的配方中，取得一定效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 普外科腹部择期手术术后需静脉镇痛患者32例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄19～35岁，既往无重大疾病，近期无呼吸道疾患，术前ECG均为正常或大致正常。随机分为观察、对照两组，组间年龄、性别组成比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者接受静脉镇痛前均已知情同意。药品与器械：注射用盐酸瑞芬太尼，宜昌人福药业有限责任公司生产，1 mg/支；盐酸托烷司琼注射液，山东青岛金峰制药生产，5 mg/支；尼可刹米注射液，上海禾丰制药生产，0.375 g/支；氯化钠注射液，山东华鲁制药生产，100 ml/袋；静脉镇痛泵采用山东创新医疗器械科技有限公司生产的100 ml自控镇痛泵（生产许可证号鲁食药监械生产许20060050号，注册号国食药监械准字2008第3540326号，执行标准YY0451-2003），流速2 ml/h，自控加药量0.5 ml/次，锁定时间为（15±3）min。以上药品及器械均涉及多个批号。

1.2 方法 两组术前处理均相同。观察组采用盐酸瑞芬太尼2 mg复合盐酸托烷司琼注射液5 mg加尼可刹米注射液0.75 g加氯化钠注射液至100 ml于一镇痛泵中；对照组采用盐酸瑞芬太尼2 mg复合盐酸托烷司琼注射液5 mg加氯化钠注射液至100分钟于一镇痛泵中。全部患者均于术毕出室前将镇痛泵接三通输入静脉。术后12 h随访，记录其疼痛程度、每分钟呼吸次数。两组术后均常规监测SpO2，若出现SpO2<91%则关闭静脉镇痛泵并吸氧，同时将此例作为“剂量不耐受”而排除观察[16]。疼痛程度的评价采用视觉模拟评分法（VAS），由患者直接打分，0分为无痛，10分为最痛；每分钟呼吸次数采用观察者手抚患者胸壁记录3 min呼吸次数再平均的方法。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0中文版统计学软件，两组“剂量不耐受”的病例占各组的比例对比由四格表确切概率法检验完成；疼痛程度的对比由成组设计两样本比较的秩和检验完成；呼吸次数的对比由t检验完成。P<0.05为差异有统计学意义。在“剂量不耐受”的病例占各组的比例中，由于总例数32例小于40，故不宜直接采用四格表资料的卡方检验，而是采用确切概率法。两组疼痛程度的对比，数据正态性分析表明在[0，10]区间内并不符合正态分布，故选择成组设计两样本比较的秩和检验。

2 结果

观察组剂量不耐受2例，疼痛程度（0.7857±0.6993）分，呼吸次数（13.5714±1.8277）次/min。对照组剂量不耐受3例，疼痛程度（0.9231±0.8623）分，呼吸次数（11.2308±1.5359）次/min。术后12 h，两组“剂量不耐受”的比例和镇痛强度比较差异无统计学意义（P>0.05）；呼吸次数两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

瑞芬太尼是一种强效阿片μ受体激动剂，起效迅速，1 min即可达有效浓度，作用持续时间仅5～10 min，分布半衰期为1 min，清除半衰期为6 min，有效生物学半衰期约3～10 min，且与给药剂量和持续给药时间无关，肝肾功能下降者应用时亦无需减量。稳态分布容积约350 ml/kg，清除率约40 ml/（min·kg）。瑞芬太尼镇痛作用强，与其他阿片类镇痛药相比，具有速效、超短效效应，静脉注射后起效快，分布容积小，能快速再分布和清除，主要被红细胞和组织中的非特异酯酶代谢降解，长时间应用不会产生蓄积和恢复延迟，连续静脉低剂量滴注不会引起急性阿片耐受[1-3]。但是，其呼吸抑制的副作用与其镇痛作用同步发生，临床最易观察的指标便是每分呼吸次数的下降。数据分析表明，应用尼可刹米后患者每分呼吸次数明显上升，也就意味着患者每分通气量的上升，摄氧增加，患者的安全性随之增加。

瑞芬太尼的镇痛及呼吸抑制作用与其剂量直接相关，但最合适的剂量国内外文献至今对此并无一致意见，有研究指出瑞芬太尼用于术后镇痛的有效剂量是0.05～0.15 μg/（kg·min）[4]，静脉注射引起呼吸抑制或呼吸暂停发生率高达 29%。而 Schuttler等[5]认为 0.1 μg/（kg·min）的瑞芬太尼可使大部分腹部手术患者免除中重度疼痛和呼吸抑制。钟军等[6]则证实瑞芬太尼用于术后静脉镇痛当浓度为0.0047～0.0079 μg/（kg·min），镇痛效果优良率为93%，有效率为100%，无呼吸抑制。韦克等[7]研究认为以瑞芬太尼0.0067 μg/（kg·min）和 0.0083 μg/（kg·min）的剂量均能取得良好的静脉镇痛效果，而又以前者为佳且无呼吸抑制作用。本文所用镇痛剂量为0.011 μg/（kg·min）（以平均体重60 kg计算），属于中等偏大剂量，大剂量带来强大镇痛效果的同时呼吸抑制便提到了相当重要的位置。而尼可刹米却消除了这种副作用。由此，使得瑞芬太尼静脉镇痛消除了一项重大障碍。

目前临床上用于拮抗阿片类副作用的药物仍然主要是纳洛酮，但纳洛酮引起的镇痛突然消失往往引起患者的躁动甚至是类似戒断反应，除增加患者的不适外坠床、误伤、脱管等危险也相应增加。尼可刹米却没有纳洛酮的这些副作用[8-9]。另外在镇痛泵中加入纳洛酮更会直接降低镇痛效能造成镇痛失败。刘伟等[10]将尼可刹米应用于全麻后催醒和拮抗呼吸抑制，比纳洛酮更加安全有效，也无镇痛消失的副作用。瑞芬太尼尚可引起肌肉强直，其发生率与给药剂量、给药速率有关，但在观察剂量下未见发生。可能与给药速度慢有关。

尼可刹米属于呼吸中枢兴奋剂，可用于拮抗阿片类药物的呼吸抑制作用[11-14]，此药禁用于抽搐、惊厥患者、血卟啉症患者及小儿高热而无中枢性呼吸衰竭时，而且可使哌替啶镇痛效能下降。另外尼可刹米的增加心率的作用可对抗瑞芬太尼减缓心率的作用。可兴奋呼吸中枢的药物并不只有这一种，如果将其他呼吸中枢兴奋剂与瑞芬太尼联用，是否会有更好的效果，尚有待进一步研究。两组都出现了“剂量不耐受”的病例，观察组2例，对照组3例，比较差异无统计学意义。这5例患者的血氧下降均发生在睡眠中，且患者均有鼾症史。也就是说尼可刹米对呼吸道梗阻原因导致的通气不足没有作用。由此提示阿片类药物静脉镇痛中呼吸道梗阻因素导致的风险应引起重视。

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