灌注压力变化对输尿管镜碎石的影响

宋文君 柳青 陈宏宇 张屹 胡国栋

随着腔镜技术的发展，输尿管镜碎石术（URL）因操作简单，风险较小，恢复快等优势，已成为目前治疗上尿路结石的主要手段之一，并逐渐取代了传统的开放手术[1-2]，成为治疗输尿管结石的首选方法，但在具体操作中，因结石位置，输尿管不利条件等特定情况下，适当调整灌注压力，有利手术进行，同时术中术后可能引起一定并发症。2009年5月-2011年5月笔者所在医院治疗输尿管结石168例，现将治疗结果和经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组168例，男91例，女77例。年龄21～72岁，平均41.6岁。结石位于输尿管上段31例，中下段137例；左侧86例，右侧76例，双侧6例，部分患者合并高血压、糖尿病、冠心病。合并有明显息肉嵌顿13例，输尿管狭窄15例。160例均为首次采用输尿管镜下U-100激光或（和）EMS超声吸附气压弹道碎石治疗。有8例输尿管结石冲入肾盂或无法进境而改经皮肾镜碎石（PCNL）。

1.2 方法 使用连续硬脊膜外阻滞麻醉，腰麻或全麻方法，截石位，生理盐水作灌注液，灌注压为80～150 mm Hg。经尿道插入硬性输尿管镜（F 8-9.8），找到治疗侧输尿管开口，经过操作通道插入安全导丝或F 4-5输尿管导管至输尿管内，在其引导下，用旋转侧入法进镜，部分患者沿导丝侧入境。进入输尿管后缓慢推镜至结石部位，观察是否存在肿瘤、输尿管息肉、输尿管狭窄以及血管等并发症，调整灌注泵水流量及压力，尽量保持低流量、低灌注压。击碎结石至2 mm以下、部分下段输尿管结石钳取至膀胱内。取石后均放置D-J管引流2～8周。

2 结果

术中输尿管入口处狭窄造成硬镜置入困难7例，输尿管各段狭窄而输尿管镜上行困难者8例，输尿管炎性息肉包裹结石导致碎石困难者13例，通过提高灌注泵压力或电凝钩将狭窄段切开，输尿管镜顺利上行至结石处，碎石成功，输尿管扭曲成角导致输尿管镜上行困难者4例，术中因出血等原因视野欠清10例，提高灌注泵压力后碎石治疗。

168 例中150例原位碎石成功，成功率89%，将结石击碎至2 mm以下，部分下段患者直接取出放入膀胱内。有8例输尿管结石冲入肾盂或无法进境而改经皮肾镜碎石。所有患者经过1～3个月的追踪复查，结石均排净。2例因结石远端输尿管狭窄闭锁改为开放手术。6例输尿管穿孔，均是由于结石嵌顿于输尿管壁或手术初期动作过粗所造成，经放置D-J内引流管保守治疗后治愈。其中患者术后发生肾绞痛6例，发热29例，均对症处理后缓解；肾被膜下血肿1例，3个月后吸收恢复。

3 讨论

近年来，输尿管镜碎石术是治疗输尿管结石的第一线方法。它具有操作简便、损伤小、术后恢复快、较高的清石率等优点，正越来越多地应用于临床。资料显示，输尿管镜取石的效果满意，结石取净率达到81%～94%，本组病例碎石成功率基本相符[3]。但碎石后并发症也不容忽视，灌注压力变化作为输尿管碎石的一种影响因素，应很好的衡量其利弊关系。

国内外许多研究表明，生理状况下肾盂内压力约0.98 kPa（7.35 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa），35 mm Hg以上的肾盂压力会引起持续的肾盂静脉及淋巴管逆流，当存在感染时，15～18 mm Hg的压力即可造成逆流[4-5]。因此，在输尿管镜术中应尽量减小肾盂压力，其主要的方法就是降低输尿管镜进水灌注压力。低压灌注下行输尿管镜碎石取石术在临床上效果是公认的。潘建刚[6]在文献中表明低压灌注患者情况手术时间长，术后并发症升高，在手术中也证实这观点。推测低压灌注可能引起输尿管、肾盂顺应性改变，渗透性及逆流增加所致。李江，王春歧等[7]采用普通输液袋低压灌注代替输尿管液压灌注泵，以脉冲推注液体能达到液压扩张输尿管的效果，简化了手术，并且低压灌注可避免结石上移和肾实质返流，减低并发症。

在输尿管镜碎石术中，患者常常伴有输尿管本身病变，如结石嵌顿、息肉包裹、狭窄等，为保持视野清晰、顺利进境，在一定程度提高灌流压力，提高手术成功率。本组病例中有输尿管狭窄造成硬镜置入困难例15例，输尿管炎性息肉包裹结石导致碎石困难者13例，术中因出血等原因视野欠清10例，通过提高灌注压而获得手术成功。术中灌注泵进行灌注时，使肾盂压力升高，造成肾盂“安全阀”打开，发生肾盂内尿液反流，包括肾盂-肾窦、肾盂-静脉、肾盂-淋巴管、肾盂-肾小管反流[8]，导致肾盂压力过高、结石上移，术后发热，肾绞痛等不良后果。本组病例中，患者术后发生肾绞痛6例，发热29例，与术中灌注压力高及手术时间长相关，与相关资料相符[9]。1例出现肾被膜下血肿，考虑于患者高龄，合并糖尿病，且本身患者肾皮质菲薄、上段结石及高灌注压有关[10]。因输尿管自身条件，输尿管上段结石等原因予以高压灌注输尿管碎石术治疗，灌注压力的大小以及灌注液使用量影多少与发生并发症几率二者成正比关系，同时肾盂压力也取决于进境的高低，进境高灌流液排出不畅，肾盂接近于闭腔灌流，可使肾盂内压接近灌注泵的设定压力。为此，通过输尿管镜先置导丝，延其侧进境，镜体与导丝边间隙会有利于引流，来减低肾盂压力，即提高碎石成功率，降低并发症。本组中，因出血等原因视野欠清10例，通关过高压灌注，改善引流取得很好手术效果。有笔者比较低压和高压灌注，发现前者术后并发症发生率显著低于后者[11-12]，高压灌注患者虽然术后短期出现并发症略高于一般碎石患者，长期来看无明显差异性，而且提高了手术成功率。低压灌注下行输尿管镜碎石取石术在临床上安全可行的。因病情原因术中不能一成不变的保持低压灌流，在特定条件下高压灌流能够提高手术成功率，但应尽量减少灌注时间，可间断性灌注等方法下，虽然对患者术后存在一定影响，总体来讲，掌握好适应证情况，高压灌流对输尿管镜碎石也是有利的。

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