升板止血汤加减治疗慢性特发性血小板减少性紫癜60例临床分析*

李欣红 冯凯

特发性血小板减少性紫癜（ITP），亦称自身免疫性血小板减少性紫癜，发病原因不明，中医属于“血证”、“阴阳毒”、“发斑”范畴，其病位在血分，血属阴，调血论治是本病治疗的关键所在，调血包括止血、消瘀、宁血和补血四方面含义。在对ITP发病中医辨证基础上，结合相关古代文献和中药现代研究进行选药组方，自拟升板止血汤加减治疗慢性特发性血小板减少性紫癜，取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 120例病例为2005年1月-2011年6月中医门诊患者，按随机分为治疗组60例，男28例，女32例，年龄14～45岁，平均（24.6±8.75）岁，病程（1.5±0.8）年；对照组60例，男26例，女34例，年龄13～48岁，平均（24.5±6.43）岁，病程（1.6±0.7）年。两组性别、年龄、病程、临床症状等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 参照全国血液会议拟定的ITP诊断标准[1]；中医辨证分型为：血热妄行（实热、虚热）、气血两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚和瘀血留滞者。

1.2.2 排除标准 如有下列情况之一者不纳入该研究：（1）合并心脑血管疾病及其他严重疾病患者；（2）依从性差，不愿服用中药者；（3）处于急性发作期，出血严重，血小板数<20×109/L，有明显黏膜出血或有严重威胁生命的出血患者；（4）妊娠或哺乳妇女。

1.3 方法

1.3.1 治疗组 以升板止血汤[药物组成：人参30 g，白术10 g，黄芪15 g，当归10 g，川芎10 g，生姜10 g，大枣（去核）4枚，丹皮6 g，生地15 g，白芍10 g，三七3 g]为主方随证加减；肺经蕴热加桑叶、麦冬，胃火亢盛加黄连、升麻，脾胃湿热证加大黄、黄连、金银花，心火盛加黄连、栀子、元参，肝火盛加青黛、芦荟、龙胆草，肝肾阴虚加山萸肉、熟地、枸杞，脾肾阳虚加仙灵脾、补骨脂。每日1剂，水煎2次取汁300 ml分早晚两次服。

1.3.2 对照组 给予氨肽素片（生产公司：辽宁丹生生物制药有限公司，国药准字H21022807）5片，3次/d口服。

1.3.3 疗程及其他 两组均3个月为1个疗程，1个疗程结束时和结束后3个月内每月观察血小板计数及临床症状好转情况；长期疗效观察血小板变化和临床症状，在治疗结束后每3个月检测1次血小板，观察血小板变化和出血情况。随访期为1年。

1.4 疗效评价标准 疗效判定标准参照第2届全国血液病学术会议拟定的ITP疗效标准评定疗效[2]。（1）痊愈：出血斑点和全身症状消失，血小板数恢复正常，稳定3个月以上；（2）显效：出血斑点明显减少，血小板数超过50×109/L或较原水平升30×109/L，稳定2个月以上；（3）有效：出血斑点及全身症状均有好转，血小板数有所上升，持续2周以上；（4）无效：血小板计数及出血症状均无改善。远期疗效观察1年内无复发，血小板持续稳定在正常水平者为痊愈。

1.5 统计学处理 使用SPSS 13.0软件进行分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗结果比较 治疗组痊愈15例，显效26例，好转13例，无效6例，总有效率90.00%；对照组痊愈5例，显效22例，好转24例，无效9例，总有效率85%。两组总有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组远期疗效比较 疗程结束后分别进行6个月、1年随访，随访截止日期为2012年10月，观察组随访56例，基本治愈21例；对照组随访57例，基本治愈12例，观察组和对照组治愈率分别为37.50%和21.05%，远期疗效观察组优于对照组（P<0.05）。

3 典型病例

案1：某男，15岁，2009年3月9日初诊。皮下瘀点间断发作6个月，复发2 d。患者半年前上呼吸道感染后全身出现散在瘀点，经省儿童医院诊断为特发性血小板减少性紫癜，此后全身经常出现瘀点，此次过食油腻，饮冷饮后，病情复发而就诊。刻诊：体形肥胖，胸、背、四肢散在暗红色斑点，压之不褪色，有时瘙痒，夜寐不实，纳可，大便干，3～5天1次，小便黄，舌尖红，苔黄腻，脉滑数。查血小板60×109/L。证属脾胃湿热、血热妄行。治以健脾利湿、清热凉血。处方：人参30 g，白术10 g，黄芪15 g，当归10 g，川芎10 g，生姜10 g，大枣（去核）4枚，丹皮6 g，生地15 g，白芍10 g，三七3 g，大黄5 g（后下），黄连8 g，金银花15 g。每日1剂，水煎服，分两次空腹服。连服30剂后，全身紫癜皆消，睡眠好转，大便1次/d，稍溏，舌质红，苔薄腻，脉滑稍数。原方去大黄，继进30剂，诸症若失，查血小板100×109/L。嘱其注意饮食平衡，多锻炼，守方不变，略作调整，再服30剂，随访两年，未见复发，体形较前健壮，很少感冒。

案2：某女，21岁，2010年6月12日初诊。牙龈、牙缝出血3 d，伴黑便，皮肤出血2 d。患者10个月前无诱因出现双下肢大小不等的瘀点、瘀斑，口、鼻、牙龈及皮肤常易出血，出血后不易止，月经量明显增多，头晕乏力，于某医院治疗，血常规检查红细胞、血小板、血红蛋白均下降，诊断为特发性血小板减少性紫癜。用激素治疗无效，丙种球蛋白治疗可控制，但停止输液后血小板、红细胞下降，病情时有反复，此次症状加重3 d而就诊。刻诊：患者面色苍白，语声低，牙龈有出血，双下肢皮肤可见紫癜，头晕乏力，纳可，眠可，二便调，舌淡嫩红，少苔，脉沉细。查血小板35×109/L，血红蛋白75 g/L。证属脾肾阳虚，气不摄血。治以健脾益肾，补气摄血。处方：人参30 g，白术10 g，黄芪15 g，当归10 g，川芎10 g，生姜10 g，大枣（去核）4枚，丹皮6 g，生地15 g，白芍10 g，三七3 g，仙灵脾30 g，补骨脂15 g。每日1剂，水煎服，分两次空腹服。连服30剂。二诊，患者牙龈出血缓解，双下肢皮肤紫癜颜色明显变浅，头晕乏力症状明显减轻，服药20 d时，月经来潮，经量较前减少，效不更方，继进原方30剂。三诊时，患者诸症均已消失，查血小板105×109/L，血红蛋白105 g/L。嘱其继服原方1个月巩固疗效。随访两年，未见复发。

4 讨论

ITP有急性和慢性之分，纳入研究者均为慢性特发性血小板减少性紫癜，病程长短不一，中医归属于血证范畴。《医述·血证》云：“血本阴精，不宜动也，而动则为病，血主营气，不宜损也，而损则为病，盖动者多由于火，火盛则逼血妄行，损者多由于气，气伤则血无以存。”《血证论·瘀血》曰：“吐衄便漏，其血无不离经，此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机，故凡血证，总以祛瘀为要。”说明离经之血即是瘀血，瘀血留滞而新血不生，所以，特发性血小板减少性紫癜病因病机可概括为血热妄行（实热、虚热）、气不摄血、瘀血阻络，由此可见，热、虚、瘀是本病的主要致病因素[3]。相关脏腑和肝、脾、肾关系密切[4]。治疗前一定要辨脏腑、气血、阴阳之偏而施以和血理气，调阴和阳之法。首先，用参、芪健脾益气，此所谓“治血必先治气，故人之一身，调气为上，调血次之，是先阳后阴之意也。”其次，用当归、地黄、川穹、芍药补血和血。其中，当归味甘微辛，性温，为生血活血之主药，而又能宣通气分，使气血各有所归；生地黄性寒，微甘微苦，最善清热、凉血、化瘀血、生新血，治血热妄行吐血、衄血，二便因热下血；白芍味苦微酸，性凉，善滋阴养血，能入肝以生肝血，与当归、地黄同用，则生新血；川穹辛温，血中气药，去风调气[5]。又“血生于心火而下藏于肝，气生于肾水而上主于肺，其间运上下者，脾也。水火二脏，皆系先天，人之初胎，以先天生后天。人之既育以后天生先天，故水火两脏，全赖于脾，食气入胃，脾经化汁，上奉心火，心火得之，变化而赤，是之谓也…食气入胃，脾经化水，下输于肾，肾之阳气，乃从水中蒸腾而上。”由此可知，水火的既济，气血的生成都依靠于脾胃之运化。所以，更加白术一味和人参、黄芪健运脾胃，升清降浊，交通水火。至此，气血有所补益，阴平阳秘状态得以恢复，荣气可以安行经隧。至于三七味苦微甘，性平，善化瘀血，又善止血妄行；丹皮苦、辛微寒，除癥瘕瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。二药相伍，善化瘀血，又善止血妄行。病愈后不致瘀血留于经络。全方组方严谨，谨守病机，共奏补气和血、凉血消瘀之功。在临证时辩证加减，有守有变。而且结合现代药理学研究，升板止血汤组方从调节免疫功能，减轻免疫损伤入手，促进血液生成，预防血栓，防止出血。既符合严谨的中医治疗理论，又和现代药理学研究相汇通，故可取得较好疗效。

[1]张之南.血液病疗效与诊断标准[M].北京：科学出版社，1998：79-81.

[2]黄振翘，梁冰，陈信义，等.实用中医血液病学[M].上海：上海科学技术出版社，2005：289-291.

[3]尹艳.孙伟正教授治疗顽固性原发性血小板减少性紫癜经验[J].中医药信息，2005，22（2）：553.

[4]黄韬，田胜利，周永明.中药治疗难治性原发性血小板减少性紫癜30例[J].中医杂志，2004，45﹙3﹚：229.

[5]张锡纯.医学衷中参西录中册[M].石家庄：河北科学技术出版社，1985：60-75.