小儿行连续性血液净化的护理体会

宋杨

连续性血液净化技术(continuous blood purification, CBP)又称连续肾脏替代治疗, 即CRRT, 是模仿人的自然肾脏功能,生理性和温和地持续患者的废物清除, 使体液平衡、内环境得到持续的稳定和减少脏器的工作压力, 为身体机能的恢复创造有利条件和保护器官免受进一步的损害。

1 临床资料

开封市儿童医院重症监护室2012年8月～2013年4月共收治28例实施连续性血液净化治疗的患儿, 其中男15例、女13例, 年龄为6月～4岁, 住院天数为5～12 d。严重脓毒症患儿13例、高钠血症患儿4例、急性呼吸窘迫综合症患儿3例、急性肾脏衰竭患儿3例、心肺复苏术后患儿2例、严重复合伤患儿1例、肝衰竭患儿1例、严重烧伤患儿1例。

2 护理措施

2.1 病情观察 患儿行CRRT过程中应密切监测生命体征和循环情况, 重视基础血压, 最好行有创动态血压和中心静脉压监测, 开始的30 min内应每10 min监测一次, 若有异常应立即处理。

2.2 管路的护理 置管时应严格执行无菌操作, 每日局部消毒及更换无菌敷料, 导管口不要长时间暴露, 减少导管开放的次数。导管应妥善固定, 防止受压、扭曲及脱管。管路不能用于静脉高营养和血制品的输入。对于烦躁的患儿, 应适当使用镇静剂以保持血管通路的通畅。

导管使用前应常规消毒, 抽出导管内的肝素盐水并观察有无血凝块；使用完毕后要用生理盐水冲净导管内的血液, 然后注入相当于导管管腔容积1.3～1.5 ml的肝素盐水(每毫升生理盐水含肝素钠625 U)。若导管堵塞, 可采用5000～10000 U/ml尿激酶(1.3～1.5 ml)注入管腔夹闭1 h后抽出,无效者可重复使用, 切记不要向导管内加压推注。

在重症监护室中, 导管相关性血流感染的发生率为5%～10%, 且随时间的延长而增加。因此在执行各项护理操作时应严格按照操作流程进行, 根据患儿的病情每天进行评估留置导管的必要性, 尽早拔出。

2.3 滤器的管理 在行CRRT前, 给予生理盐水1000 ml加肝素钠2.5 U单位预冲管路及滤器, 浸泡30 min。对于有活动性出血倾向的患儿应采用无肝素化血液滤过, 其余患儿可采用全身肝素化抗凝或应用低分子肝素。在行血液滤过时应注意观察动脉压、静脉压及跨膜压有无进行性上升, 滤器纤维色有无变深, 管路内有无血液分层等。气泡是导致管路及滤器凝血的重要原因, 因此在预冲管路时应排尽滤器内的气体, CRRT过程中避免气体进入管路。

2.4 液体的管理 根据医嘱配置置换液, 严格执行无菌操作, 现用现配, 避免置换液污染。更换置换液前应行动脉血气分析, 根据患儿电解质情况随时调整置换液的配方。

2.5 并发症的护理 由于患儿生理病理特点, 在行CRRT过程中, 易出现血流量不足、低血压、低体温、管路内凝血等并发症。血流量不足与CRRT早期血容量相对不足、患儿心理恐惧、躁动或神志不清、导管位置不佳或贴壁有关［1］。若患儿频繁躁动, 不仅导致血流量不足, 还可使血管通路脱出、穿刺部位渗血、凝血时间延长、管路及滤器内凝血等,因此在行CRRT时应适当使用镇静剂。由于患儿体内的血液要经过体外循环, 就会大量散热, 一定要做好保暖工作, 预防低体温和寒战, 防止血管收缩导致血流量不足。

3 结果

28例实施连续性血液净化治疗的患儿中, 治愈24例、家属放弃治疗3例、死亡1例。

4 讨论

本科患儿行CRRT选取的置管部位大多为股静脉, 在治疗过程中, 可使患儿穿刺侧小腿屈曲内收与同侧大腿呈30～45℃左右, 同时垫高臀部, 充分暴露穿刺部位, 确保导管无打折。良好的体位也可在CRRT中起到重要作用。

患儿行CRRT过程中虽然需要保持镇静, 避免过度刺激,但由于患儿病情危重, 循环差、体温低, 长时间处于同一体位有发生压疮的危险。这就要求我们加强皮肤护理, 每1～2 h更换体位, 减轻局部组织长时间受压, 骨隆突处可外贴保护膜, 也可使用防压疮体位垫, 翻身时应注意避免导管脱出。

近些年来, 小儿连续性血液净化技术得到广泛应用, 精心的护理和细致的病情观察在CRRT过程中起到重要作用。针对患儿有可能发生的并发症给予一系列预防措施, 一旦发生要采取相应的对策。根据患儿生理病理的特点及原发病的不同, 制定不同的护理计划, 严格执行各项护理操作流程,保证小儿连续性血液净化治疗的顺利进行。

［1］刘莎.血液灌流技术应用与进展.中国血液净化,2008,7(11):618-621.