合理用药之我见

李颖 刘延梅 师延峰

合理用药之我见

李颖 刘延梅 师延峰

探讨促进临床合理用药的方法, 从合理用药的概念出发, 剖析临床用药的各个环节, 进行合理用药的要素分析。合理用药是一个相对的概念, 只有严格把握用药的各个环节, 不断更新知识, 才能促进临床用药安全、有效、经济。

合理用药；临床药学；药学服务

药物治疗是治疗疾病的最基本手段, 而用药的合理性是治疗成败的关键, 因此评价用药的合理性, 便成为临床药学的重要学术课题。随着现代医药学的迅猛发展, 每年大量的新药投入临床, 加之人们对健康医疗保健的需求也越来越高,使合理用药的问题日益突出, 成为社会普遍关注的焦点、热点之一。

1 合理用药的概念

1985年, 内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的要求是:对症开药, 供药及时, 价格低廉, 配药准确, 以及剂量、给药间隔和时间均正确无误, 药品必须有效, 质量合格,安全无害。

1987年, WHO在此基础上提出了合理用药的标准:①处方的药应为适宜的药物。②在适宜的时间, 以公众能支付的价格保证药物供应。③正确的调剂处方。④以准确的剂量、正确的用法和用药日数服用药物。⑤确保药物质量安全有效。

目前尚无一个公认明确的合理用药定义, 绝对合理用药也是难以达到的, 一般所指的合理用药只是相对的, 当今比较公认的合理用药是指包含安全、有效、经济等三个基本要素。

2 合理用药如何把握

合理用药涉及到两个方面,一是医务工作者,即医师正确选用药品,护士正确给药,药师正确调剂并向患者解释药品的用法;二是患者是否依从指导,正确合理用药。作者的体会是要从以下几个方面来把握。

2.1 选用合理的药物 这里所指的合理是要结合临床诊断来看, 在明确诊断的基础上, 临床医师对于疾病的特点应有充分的了解, 掌握该疾病的发病机制、临床表现及可能的变化趋势, 选择针对性强、疗效高、副作用小的药物。药师调剂处方时也要求做到“四查十对”, 其中之一就是查用药合理性,对临床诊断。拿平时不合理用药现象比较突出的抗菌药物来说吧, 药物的选用合理与否须结合病原学检查结果来判断,比如说, 痰菌培养出铜绿假单胞菌, 选药时就必须选择抗菌谱能覆盖铜绿假单胞菌的药物, 如头孢他定, 头孢哌酮等等,此时若选择头孢唑啉则为不合理选药, 因为后者对铜绿假单胞菌无活性。再比如说培养出嗜麦芽窄食假单胞菌, 就不能选择亚胺培南西斯他丁钠, 原因就是该菌对后者天然耐药。当然, 这都是建立在病原学检查结果阳性的基础上, 选药显而易见不存在难度。我们都知道, 由于种种原因, 各大医院病原学标本培养阳性率并不是很高, 这其中有一部分可能不存在细菌感染, 但是也有相当一部分临床感染指征明确但是致病菌不明确, 这就需要根据患者临床症状来判断可能的致病菌, 必要时还需要结合当地病原菌流行趋势来做综合分析,这需要医师具有相当丰富的临床经验, 根据患者疾病特点合理选药, 而不是盲目的应用广谱抗菌药物。再举个处方的例子, 如处方诊断为肺结核, 开具药物为硝苯地平缓释片, 我们知道硝苯地平缓释片用于各种类型的高血压及心绞痛, 并非结核病用药, 和临床诊断不相符, 也属于选药不适宜。

2.2 合理的用药剂量 不同剂量的药物产生的作用是不同的。通常在一定范围内剂量越大, 药物在体内浓度越高, 作用也越强, 但超过极量则可引起毒性反应。有的药物可在不同剂量下产生不同性质的作用。如阿托品在逐渐增加剂量时,可依次出现心悸、散瞳、面部潮红、兴奋躁动、神经错乱等效应。确定所用药物的剂量时, 应根据患者的年龄、体重、肝肾功能等生理病理状况, 参考所选药物的药效、药动学参数及特点慎重行事。对于安全范围比较宽的药物来说, 药物剂量范围也较宽。如左氧氟沙星, 若0.2 g, q.d.给药, 给药剂量不足, 极易产生耐药性。按说明书要求, 成人每日0.4 g, 分两次静脉滴注, 或者依据循证医学证据, 氟喹诺酮类药物为浓度依赖型抗菌药物, 可将1日剂量1次给予, 抗菌效果更好,并避免产生耐药性。

2.3 合理的用药途径 每种药物都有其相适应的剂型用于不同途径给药以产生理想的药效, 同一药物的不同制剂也会引起不同的药物效应。一般注射药物比口服吸收快, 作用往往较为显著。在口服制剂中溶液剂比片剂、胶囊剂容易吸收。此外, 有的药物给药途径不同, 可出现不同的作用, 如硫酸镁内服导泻, 肌内注射或静脉滴注则有镇静、抗惊厥及降低颅内压作用, 外敷则可以消肿。如腺苷钴胺, 该药是维生素B12的活性辅酶形式之一。静脉注射容易引起过敏性休克等不良反应, 应肌内注射给药。

2.4 合理的用药频次 用药频次也就是单位时间段内的用药次数, 这和药物在体内的代谢消除有着密不可分的关系, 应根据药物的消除速率、病情需要而定, 不同的药物用药频次不尽相同。对半衰期短的药物, 给药次数相应增加；对于消除慢、毒性大的药物, 应规定每日的用量和疗程。患者肝、肾功能减低时, 应适当减少给药次数, 以防止蓄积中毒。这在药品说明书里都有着详细的描述。如青霉素在体内代谢消除快, 需要每日2~4次用药, 才能保证体内血药浓度相对平稳的处于最低抑菌浓度以上, 也就是保证了杀菌效果。再如头孢曲松钠, 它的代谢消除较慢, 属于β-内酰胺类药物中半衰期最长的品种, 每日一次用药即可。这就要求我们在用药前详细阅读药品说明书, 严格按照说明书的要求给药,

2.5 合理的用药时间 这属于时辰药理学的范畴。指的是人体内生物节律变化对药物作用的影响, 主要表现在时间药物效应、时间毒理和时间药物代谢方面。即同一种药物、同一剂量, 在一天中的不同时间服用, 其疗效和毒性可能相差几倍, 临床用药若能依据人体的生物节律和药物作用的时辰节律来选择最佳用药时间、确定给药方案, 既可提高疗效,还可减少药物用量, 并最大限度的减少药物不良反应的发生。时辰药理学的研究结果提示:任何药物都采取固定的每日几次的用法不尽合理, 应根据机体对药物反应的节律性等因素来制定最佳的给药时间, 真正做到按“时”给药。如晚上服用长效β受体阻断剂可以在不影响整体血压控制的同时,更有效降低清晨血压。而清晨服用利尿剂, 则有助于减少起夜次数, 避免夜间排尿过多, 影响休息和睡眠, 故呋塞米在上午10时服用利尿作用最强。由于胆固醇主要在夜间合成,故夜间服用他汀类降血脂药比白天更加有效。再如多数平喘药宜于临睡前服用, 因为凌晨0~2时是哮喘者对乙酰胆碱和组胺反应最为敏感的时间, 即哮喘的高发时间。人体糖皮质激素的分泌呈昼夜节律性变化, 分泌高峰一般在清晨7~8时,所以服用糖皮质激素类药物时可于清晨7~8时给药。

2.6 良好的用药依从性 用药依从性就是指患者能够遵守医师确定的治疗方案及服从医护人员和药师对其治疗用药方面的指导, 反之就是不依从。良好的用药依从性是治疗成功的保障, 否则, 无论治疗方案多么完善, 得不到正确实施, 治疗只能以失败告终。如有的患者对慢性病不能坚持长期用药,自觉情况改善随意停药, 导致病情迁延。或有的患者认为症状改善不明显擅自加大药量, 可发生药物中毒事件。住院患者用药有医护人员全程监护, 门诊患者则不同, 所以提高门诊患者的用药依从性很重要, 这就要求医师简化治疗方案,药师做好用药咨询, 加强用药指导, 通过宣传教育让患者自觉提高依从性。

3 结论

综上所述, 合理用药是一个多环节的系统工程, 需要医师、护士、药师、患者的共同努力才可实现, 任何一个环节的疏漏或不完善都会导致不合理现象的发生。现代医学发展迅猛, 新药层出不穷, 知识理论不断更新, 这就对医药护团队提出了更高的要求, 必须不断学习专业知识, 提高专业技能, 加强团队协作, 具备为患者提供优质医疗用药服务的能力并不断优化, 才能切实做好医疗服务, 提高合理用药水平。

［1］ 丁国华,高宏,孟松伟.合理用药评价.北海:化学工业出版社出版, 2006.

［2］ 卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南.重庆:重庆出版社, 2009.

［3］ 李大魁,张石革.药学综合知识与技能.2013版.北京:中国医药科技出版社出版, 2013.

710061 陕西西安市结核病胸部肿瘤医院药剂科