晚期外伤性主支气管断裂的围术期处理

宋福杰 王 洲 刘相燕 张灿宇 石殿鹏

1.煤炭总医院心胸外科，北京 100028；2.山东省立医院胸外科，山东济南 250012；3.郑州大学第二附属医院胸外科，河南郑州 450000

临床上，创伤性主支气管断裂少见且病情严重，同时常合并腹部、颅脑等损伤而贻误诊断及治疗，最终管腔内肉芽组织形成，管腔闭塞，形成晚期外伤性支气管断裂[1]，其最终结局是患肺萎陷致肺功能低下，同时因局部瘢痕形成、胸廓塌陷、胸膜增厚等情况，给治疗带来困难，主要表现为增加手术难度，术后易出现肺不张和（或）肺膨胀不全、复张性肺水肿等[2]。为最大限度恢复患肺功能及尽量减少术后并发症，本研究总结分析13例晚期外伤性主支气管断裂患者术前、术中及术后处理经验，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组13例晚期外伤性主支气管断裂患者男10例，女3 例；年龄 18～52 岁，平均（31.0±3.6）岁。均为当地医院治疗效果不佳的转院患者，包括交通事故致闭合伤7例，坠落伤2例，煤矿塌方及其他重物砸伤4例。并发单侧或双侧肋骨骨折及锁骨骨折10例，胸骨骨折2例，肺挫裂伤13例，血气胸13例，四肢骨折4例，腹部脏器损伤4例，脑挫裂伤3例，颅骨骨折1例。断裂部位：右主支气管5例，左主支气管8例。完全性断裂10例，不完全性断裂3例。主要临床表现为胸闷、气短、咳嗽、咳痰等。入院时10例有全肺不张体征，2例部分不张，1例入院后行气管镜检查后，出现左全肺不张。手术时间为伤后2～10个月，平均（4.0±1.8）个月。术前常规行纤维支气管镜检查，结果显示，13例患者主支气管断裂部位均位于隆突下，右侧距隆突1.0～2.5 cm，左侧距隆突1.5～3.5 cm，10例断裂处为盲端，3例主支气管明显狭窄。肺功能正常6例，中度通气障碍7例。动脉血气检查：PaO2＞80 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）6 例，PaO2≤80 mm Hg 7例。X线胸片示患侧全肺不张10例，部分不张3例。13例患者均行术前胸部CT扫描，均显示有主支气管断裂阻塞情况，其中，7例行胸部CT扫描加气管支气管三维重建（2002年以后收治患者）。术前CT检查除显示主支气管断裂、肺不张外，有5例患者显示有明显的胸壁塌陷及胸膜增厚，其中2例发现增厚胸膜局部钙化，2例显示骨折断端明显胸内移位。术前完善全面检查，排除手术禁忌证。

1.2 手术方法

麻醉采用双腔气管插管全身麻醉。常规采用左或右经第5肋床或肋间后外侧切口进胸。进胸后首先判断远端肺能否复张：根据术前纤维支气管镜及胸部CT检查结果寻找断裂残端，先自肺门后方、隆突下正常组织处解剖游离，寻找并游离远侧断端，切开并吸净管腔分泌物（分泌物术中留置送病原学检查）。台上应用带气囊尿管置入远侧管腔，封闭后注气，观察肺膨胀情况，如肺能膨胀，即可将断端剪至正常组织，然后向隆凸方向游离，寻找近侧断端，行主支气管吻合术。吻合方法：早期（2002年以前）6例用丝线间断全层缝合；2002年后 7例患者采用4-0 Prolene线缝合，先在膜部与气管软骨交界处固定2针，然后后壁全层连续缝合至前壁全层连续缝合，前壁及后壁间断加固2～4针。吻合完毕，降低潮气量，应用附近胸膜或心包片覆盖吻合口。其次检查胸壁塌陷情况及胸膜增厚情况，若存在明显胸壁塌陷和（或）胸膜增厚，影响胸廓扩张和肺膨胀，可行胸壁塌陷纠正、肋骨断端钢丝内固定和（或）胸膜剥脱术。最后生理盐水彻底冲洗胸腔，放置引流管，依层关胸。

1.3 术后处理

1.3.1 预防肺不张措施 ①呼吸机使用：术后根据术中气道压、吻合口张力、肺复张情况、肺顺应性及胸廓顺应性决定是否应用呼吸机辅助呼吸。②排痰：术后常规行氨溴索雾化吸入、大剂量氨溴索静脉应用、定期气管镜吸痰、鼓励帮助患者咳嗽等措施。③吻合口肉芽瘢痕：适当应用激素抑制肉芽形成，同时定期气管镜检查，发现肉芽及时清理。

1.3.2 预防肺水肿措施 术后定期复查胸片及肺部听诊，若有肺水肿征象，及早应用激素和利尿剂处理，并限制晶体液输入，限制输液量；同时对应用呼吸机患者避免吸气末肺容积过高，对潮气量进行限制，减少容积伤。

1.3.3 控制感染 根据术前、术中痰细菌培养结果，选用敏感抗菌素，并注意真菌感染的可能。

1.3.4 随访 所有患者均进行了随访，其中6例随访0.5～1年，7例随访1～2年。

2 结果

本组行主支气管重建术8例，主支气管重建术+胸膜剥脱术5例，行肋骨骨折复位内固定5例（3例因局部胸廓塌陷明显，2例因骨折肋骨明显胸内错位）。本组无手术死亡。术后行呼吸机辅助呼吸情况：8例行术后呼吸机辅助呼吸，呼吸机使用时间10～48 h。1例术后行气管切开。

术后发生肺不张10例，其中，3例发生于术后2 h，在重症监护室拍胸片发现全肺不张，经给予吸痰、呼吸机胀肺后，肺复张；2例发生于术后3～7 d；2例发生于术后2周；3例发生于术后1个月左右。术后半年内有2例出现严重的刺激性咳嗽、咯血丝痰、线结等，均发生于丝线间断缝合者。用Prolene线环部连续加膜部间断缝合的7例均无上述症状。术后出现肺水肿5例，肺部感染2例，无吻合口瘘发生。

3 讨论

晚期外伤性主支气管断裂外科手术的最终目的是恢复患侧肺的呼吸功能。但晚期外伤性主支气管断裂由于种种原因延误了治疗，从而引起一系列病理生理改变，如患侧胸廓塌陷、胸膜增厚、纵隔移位、主支气管断端肉芽形成、肺不张、肺组织纤维化、感染等情况，给术后肺功能的恢复，造成不良影响。而且正常肺功能的维护，既需要肺顺应性正常，也需要胸廓顺应性正常。因此术前准备的重点在于全面评估影响肺功能的因素，术中处理的重点在于尽可能消除影响肺功能恢复的解剖因素，术后处理的关键在于保证呼吸道通畅及肺复张。

3.1 术前准备

晚期支气管断裂的诊断除外伤史及典型的临床表现外，主要靠纤维支气管镜[3]及胸部CT检查[4]，尤其是胸部CT加气管支气管三维重建[5]，除能明确诊断外，还能了解胸壁塌陷、胸膜增厚情况（本组有5例出现此种情况），并能评估胸廓畸形情况是否需要纠正（本组有5例出现此种情况）。明显存在胸膜增厚引起的胸廓塌陷、肋间隙变窄者，应在术中预予纠正。

3.2 术中处理

3.2.1 麻醉及切口选择 手术常规采用双腔气管插管全麻[6]，以避免患侧肺内分泌物流向健侧，还可以在术中使用纤维支气管镜对气管破裂处进行准确定位，并指导有效吸痰。本组早期6例患者切口选择经第5肋床后外侧切口，到2002年后3例患者改用经第5肋间后外侧切口，术后发现胸部刀口疼痛明显，近几年又常规改为经第5肋床后外侧切口进胸。考虑原因为经肋间切口张力大，易损伤肋间神经，且易导致骨折，出现术后疼痛加重。

3.2.2 断端探查 为安全起见，在探查主支气管断端前先游离肺动静脉，套阻断带，预防探查游离过程中血管意外损伤导致大出血。陈旧性创伤性主支气管断裂两断端间常有瘢痕相连，可作为寻找标志[7]。笔者常规先自斜裂根部解剖，探查寻找远侧断端。然后切开瘢痕吸净分泌物后，行不张肺组织复张实验：应用带气囊尿管或细单腔气管插管（5F）置入断裂处远端，缓慢复张肺，防止复张性肺水肿发生。若患肺能复张，再游离近侧断端。可根据术前气管镜检查结果，先于近隆突处游离左主支气管，再向远端游离，显露断裂口，这样不至于因周围粘连重造成副损伤。必要时术中可在纤维支气管镜的引导下寻找主支气管断端。

3.2.3 吻合技术 早期行丝线间断吻合，事实证明手术操作复杂且易出现并发症，本组有2例于术后半年内出现严重的刺激性咳嗽、咯血丝痰、线结等，气管镜检查见部分缝线暴露于腔内、局部肉芽组织增生。2002年后，应用4-0 Prolene线行间断及连续吻合：先于膜部与气管软骨交界处间断固定2针，后用4-0 Prolene线后壁全层连续缝合至前壁全层连续缝合，最后前壁及后壁间断加固2～4针。这样操作相对简单、省时。吻合注意事项：彻底切除瘢痕，避免断面修剪过长，一般认为不应超过1 cm[8]，吻合时避免扭转及张力。吻合后常规检查吻合口是否漏气。常规游离附近胸膜或心包片或用带血管蒂的肋间肌包埋覆盖吻合口，以防止发生支气管胸膜瘘。本组病例术后均未发生支气管胸膜瘘。

3.2.4 恢复胸廓顺应性 胸膜增厚影响肺复张时，需行胸膜剥脱，包括壁胸膜与脏胸膜；主支气管断裂患者大多胸部损伤严重，常合并多根多段肋骨骨折，导致局部胸廓塌陷，影响胸廓顺应性，甚至影响胸廓容量，因此需要术中纠正。本组病例中，行主支气管重建术+胸膜剥脱术5例，行肋骨骨折复位内固定5例（3例因局部胸廓塌陷明显，2例因骨折肋骨明显胸内错位），内固定材料采用钢丝或镍钛记忆合金环抱器。行主支气管重建术+胸膜剥脱术时，应避免过分剥脱致肺损伤，必要时可行肺表面增厚纤维层“#”型切开。

3.2.5 术毕 吸尽呼吸道分泌物，胀肺，观察气道压及吻合口是否漏气，并在直视下观察维持萎陷肺膨胀所需气道压力。若所需气道压力高于正常气道压力，建议术后行呼吸机辅助呼吸，以减少术后早期肺不张发生率。

3.3 术后处理

由于患肺长期萎陷、肺表面物质缺乏、胸膜增厚、胸部刀口疼痛等因素致术后易出现肺不张或肺膨胀不全。本组病例中术后早期肺不张发生率高，通过吸痰、呼吸机膨肺、气管镜吸痰、鼓励咳嗽等措施，患肺复张。因此对于术中发现胸膜增厚明显、肺复张困难者及术毕呼吸机气道压力高者，建议术后给予一定时间的呼吸机辅助呼吸。在达到拔管标准后早期拔出气管插管，以降低气道压力，避免对吻合口愈合造成不良影响。

术后患肺膨胀是手术成功的标志，因此，应加强呼吸道的管理[9]。对气道分泌物较多不易清除的患者，术后可考虑气管切开。术后保持胸腔闭式引流通畅，加强抗感染、氧疗、雾化、排痰、支气管解痉等治疗，亦是手术成功的重要措施。

术后另一常见并发症为复张性肺水肿。为此需要术后严密观察，定期拍胸片，并限制晶体液输入，应用强心利尿药、激素和氨茶碱等药物。在应用呼吸机辅助呼吸时对潮气量进行限制，减少容积伤，亦可应用呼气末正压通气，使塌陷的肺泡复张，避免肺泡周期性塌陷和复张，预防复张性肺水肿的发生[10]。

总之，对于陈旧性主支气管断裂患者，正确的术前评估、细致的术中处理及完善的术后处理措施，可最大限度地减少肺不张、肺水肿、肺部感染等并发症的发生，并最大限度地恢复患肺呼吸功能。

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