胺碘酮在急诊快速心律失常患者急救应用

付本星

心律失常是一种常见的临床表现，可发生在各种器质性心脏病及心力衰竭患者。其中快速心律失常，尤其是恶性心律失常是心内科急症，往往导致血液动力学障碍，诱导泵功能障碍、急性肺水肿、心源性休克，肾功能衰竭，死亡率较高。因此选择安全有效的药物治疗是治疗成功关键。胺碘酮问世以后，大量文献报告其在抗各种快速心律失常方面的疗效而颇受广大医生接受。本文回顾性总结静脉使用胺碘酮在急诊快速心律失常患者急救应用体会。

1 一般资料

1.1 患者资料 收集本院2008年8月至2013年2月住院、急诊科收治的各种快速心律失常而接受盐酸胺碘酮静脉使用(商品名可达龙)治疗的患者153例。男88人，女65人，年龄平均(52.7±26.9)岁(8～82岁)，其中 ＞60岁以上者93例(60.7%)。器质性心脏病有121例(占总数79.1%)，包括冠心病(CHD)14例、高血压病(EH)18例、扩张性心肌病(DCM)24例、急性心肌梗死(AMI)27例、风湿性心脏瓣膜病(VHD)20例、肺心病5例(PHD)、甲状腺性心肌病(THD)8例，病毒性心肌炎1例，中毒性心肌炎雪卡中毒例(雪卡毒素1例，一氧化碳中毒1例)，电解质紊乱3例。其中阵发性室上速78例(其中房室旁道和房室结双径性52例、阵发性房颤房颤13例，持续性房颤5例，快速心房扑动8例)，非阵发性室上速56例(其中频发房早34例、房性心动过速23例)，即室上性快速心律失常134例;频发室性早搏5例，特发性室性心动过速10例，反复室颤(Vf)4例。153例患者，初发者89例，既往有病史且反复发作1年以上者64例，单次发作持续时间在12 h者21例。

1.2 治疗方法 可达龙，首剂静注负荷量胺碘酮150mg加入5%葡萄糖注射液20 ml，10 min推注完毕，若心律控制不满意，间隔15 min后，再静注75～150mg，追加负荷量2～3次。如果为阵发性室上性快速心律失常，心律恢复为窦性心律后治疗即停止;如为非阵发性室上性快速心律失常(如房速)，心律恢复为窦性心律后按0.5 mg/min维持24 h即停止治疗;对于恶性心律失常，如为室速、室颤伴明显的血液动力学障碍的，先进行直流电除颤及CPR治疗，在两个循环后仍持续者，首剂静注负荷量胺碘酮300 mg，无效时可再追加150 mg IV，有效后维持静滴，前6 h按1.0 mg/min，后18 h按0.5 mg/min，第一天最大量 ＜2000 mg，维持48 h后改口服600 mg/天。对血液动力学稳定的单型性室速，用药方法同室上速。用药期间，进行持续性心电、血压及氧饱和度监测及对症处理。

1.3 观察指标 观察用药后6h内是否转复为窦性心律，以及心率下降幅度，阵发性房颤、特发性室速需延长观察时间到24 h;记录胺碘酮对各种心律失常起效时间、有效率及终止发作时的药物剂量、副反应(不包括维持剂量)。

1.4 疗效评价 有效:室上速、阵发性房颤、室颤、室转复为窦性心律或心室率降至100次/min以下，或较基础心率水平下降20%以上;无效:心室率仍＞100次/min，或较基础心率水平下降20%以下。

1.5 统计学方法 计量资料使用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效分析 153例患者，总有效率为90.8%(139/154)，无效9.1%(14/153)。其中室上性快速心律失常转复率为92.5%(124/134)。室性心动过速转复律为86.7%(13/15)，其中4例急性心肌梗死在介入治疗中伴室颤发作，经3次非同步电除颤及胸外按压治疗无效，给予可达龙300 mg稀释后静脉推注后，以1.0～1.5 mg/min维持静滴维治疗，室颤消失。14例用胺碘酮治疗无效患者，采用其他抗心律失常药物或电复律治疗终止。

2.2 终止发作所需剂量与心律失常的类型以及病史、病程的关系 终止各种快速心律失常所需的剂量在类型、病程及心室率快慢之间不同，有差异显著性。即室性、反复发作、快心室率者终止困难，所需的剂量越大。

2.3 不良反应 胺碘酮治疗过程中共有8例发生药物副反应(发生率为6.5%)。血压下降5例，心动过缓3例。治疗过程中，未发生心功能恶化及恶性心律失常。

3 讨论

快速心律失常，尤其是恶性心律失常是内科比较棘手急症之一。其发病机制包括折返、触发活动和异位起搏点自律性升高三种，既往治疗方法是根据不同的发病机制采取相应的使用的抗快速心律失常药物，但由于在治疗前尚未清楚何种机制参与，药物的选择只好依次试用，各种药物不仅未达到最佳疗效剂量，而且多种药物混用，极易产生心肌副作用导致其他种类的心律失常发生。因此选择一种安全有效、广谱的抗心律失常对急诊和心内科医生非常重要。

胺碘酮是目前报道最多疗效最快的广谱抗心律失常药物，尤其对于器质性心脏病伴发难治的、恶性快速心律失常。胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药物，阻断钾通道，可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流(IKS、IKr)，特别是开放状态的IKS;此作用可以延长心房、房室结及心室动作电位和有效不应期，防止心脏颤动;具有Ⅰ类作用-阻断钠通道，阻止室性心动过速发生，但没有Ⅰ类抗心律失常药物所特有的促心律失常作用;Ⅳ类作用-阻断L型钙通道，抑制早期后除极(EDA)和延迟除极(DAD)，终止室速、室颤;Ⅱ类作用-非竞争性阻断α受体和β受体，扩张冠状动脉，增加血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力，从而降低心脏后负荷，维持心输出量，抵消负性肌力作用［1］。胺碘酮静脉使用后5 min起效，15 min达到高峰，以后迅速下降，因此在使用时尽快给以峰值剂量后，再持续维护［2］。

本试验结果提示:胺碘酮终止快速心律失常总有效率为90.8%，室上性快速心律失常转复率为92.5%(124/134)，室性心动过速转复率为73.6%，可见该药是一种比较有效的广谱的抗心律失常药物，与文献报道相同［3］。同时由于终止室上性心动过速所需要的剂量比室性终止要少，且转复率高，也提示该药物对室上性的效果优于室性。本试验室性心动过速19例，5例频发室早皆转复，说明对早搏疗效好;10例室速转复8例，提示对于伴血液动力学稳定的单型或特发性室速者，一般也会有较好的疗效，但在经常规剂量和经过24 h维持不能终止者，应考虑为钙离子敏感性室速，应选用钙离子通道阻断剂，即异博定，或直接体外直流电同步除颤，以提高临床疗效;2005年国际心肺复苏指南中，规定对于各种心律失常合并心功能不全的治疗，尤其在无脉性室速、室颤，且经反复电除颤及CRP治疗无效时［4］。本文4例伴明显血液动力学障碍的室速/室颤经多次除颤未果，加用胺碘酮后室颤消失，进一步说明对该类危重患者，在体外除颤时，尽快给以胺碘酮应用，以稳定细胞膜，消除室颤再发，有望提高抢救成功率。

本试验153例中，老年、危重器质性心脏病患者占比例较多。出现比较严重的副作用有8例，分别为低血压5例和窦缓3例，其中1例发生休克，经及时治疗全部恢复正常，无与药物有关的死亡事件发生，说明该药使用具有较好的安全性。我们的体会是:如治疗前血压在＜90/60 mm Hg建议要做到以下几点:①询问发病后进食情况。如发病时间长超过12 h，进食量少，应及时给以补液。②询问平素有无低血压状态史。③延长静脉推注胺碘酮时间。

［1］ 蒋文平，杨向军．胺碘酮应用指南解读．中国心脏起搏与心电生理杂志，2005，19(1):16-18．

［2］ 杨艳敏．静脉胺碘酮的应用及价值．中国心脏起搏与心电生理杂志，2009，23(12):103 －105．

［3］ 杨淑芳，秦俭，王晶．急诊应用胺碘酮治疗快速心律失常的疗效和安全性中国急救医学，2005，3(25):218-219．

［4］ 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation，2005，112(suppl.)Ⅳ 1-203．