肺淋巴管平滑肌瘤病1例并文献复习

尚朝南 刘洪兴

肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)是一种病因不明，持续发展的弥漫性肺间质疾病。表现为不典型增生的平滑肌细胞侵袭肺组织，包括气道，血管和淋巴管。以进行性呼吸困难、反复气胸及乳糜胸为主要临床表现。由于罕见而散发，且临床表现多样，常被误诊。现将我科收治的1例PLAM患者的临床资料进行分析，并复习文献，以提高对该病的认识。

1 病例资料

患者女性，43岁，银行职员，已婚。因“咳嗽、咯血，伴呼吸困难2 d”于2011年3月22日收住我科。患者2003年10月体检时胸片示“右下肺阴影”，无自觉不适，体检及实验室检查均未发现异常。常规CT平扫在肺窗上右肺可见弥漫分布毛玻璃样密度影及粟粒状结节影，纵隔窗于气管旁腔静脉后及主动脉弓旁可见多枚肿大淋巴结。HRCT示右下肺弥漫分布毛玻璃样密度影，其内有小囊状低密度影，小叶间隔线明显增厚，胸膜下见网格状影。CT诊断“右肺间质纤维化”。为确诊于2004年5月到北京协和医院开胸肺活检，术中见“右肺下叶后基底段肺表面多个暗紫色囊泡”。病理:淋巴管平滑肌瘤病，PR灶性(+)，ER(-)，HMB45(+)。开胸后开始出现右侧胸腔积液，经胸腔闭式引流后吸收。胸水培养未见细菌生长，多次涂片未见抗酸杆菌，未找到癌细胞，乳糜试验(+)。因患者拒绝，未行任何治疗。2005年因咳嗽，咳痰在我院胸外科住院治疗，双侧大量胸腔积液，胸腔闭式引流后右侧吸收，左侧少量胸腔积液。胸水送检，结果与2004年一致。抽液后行HRCE:检查示双肺都出现小囊状影。2008年因体检发现腹膜后包块，行手术切除包块病检，为淋巴管平滑肌瘤。2010年7月开始反复出现咳嗽，咳痰，胸闷，胸腔积液，经期时加重。反复住院治疗，每次仅给抗炎对症治疗。查体:R28次/min，SO255% ～65%，不吸氧下口唇发绀明显，颈静脉怒张，双肺散在哮鸣音，痰鸣，两肺底湿啰音，左肺第十肋下扣浊。双下肢不肿。辅助检查:胸片示双肺纹理增多，支气管血管束增粗，双肺中下叶片状边缘模糊及双肺内见多发小囊肿，小结节状影，双侧肋膈角消失。性六项LH(促黄体生成素)0.57低于正常，余正常;HB(血红蛋白)175 g/L;CA 125379 .4 U/ml;CRP 11.9 mg/L;TSH 11.5 mIU/L;PH 7.38，PO232 mm Hg，PCO259 mm Hg;ANCA全套正常;T淋巴细胞亚群CD4/CD 81.20低于正常;免疫全套IGA 0.59 g/L，低于正常;抗核抗体(+)，抗核抗体滴度1:320;连续痰检查出酵母样真菌;胸水乳糜试验(+);超声心动图:左侧胸腔大量积液，右侧少量积液。二三尖瓣，肺动脉瓣轻度返流，肺动脉压中度增高。拒绝行HTCT。诊断:肺淋巴管平滑肌瘤。治疗:抗炎、抗真菌，祛痰、胸腔闭式引流、扩血管、利尿、抗心衰;拒绝激素治疗。转归:症状好转出院。

2 讨论

PLAM是一种罕见的弥漫性肺部疾病，发病率约1/100万。1937年Von Stossel报告首例，世界范围共报告千余例。本病病因不明，通常发生于育龄期妇女，部分患者因妊娠、分娩或口服避孕药而加重病情，一些患者平滑肌组织中ER表达异常增高，推测可能与体内雌激素的代谢障碍有关［1］。

PALM主要病理改变分为2型:以未成熟平滑肌细胞明显增生为主型，主要累及肺，也可累及肺外淋巴组织，如肾、纵隔或腹膜后淋巴组织;另一种以终末气腔弥漫性囊性扩张为主。囊状改变型的预后比平滑肌增生型的预后更差。

PLAM最常见的肺内表现为呼吸困难(87%)、气胸(65%)、咳嗽(51%)、胸痛(34%)、乳糜胸(28%)、咯血(22%);常伴有高几率的肺外表现，如血管平滑肌脂肪瘤、淋巴结病、肺外淋巴管平滑肌瘤［2］。当PLAM肺部表现十分典型，而肺外器官同时受累并经病理证实为本病时，不宜再施行肺活检术，手术创伤会加重病情，诱导复发［3］。

辅助检查对PLAM的诊断有一定帮助。胸部X线和常规CT诊断特异性不大;HRCT示双肺弥漫性囊性改变，早期囊腔之间为正常肺组织，晚期可为纤维组织代替，其改变具有特征性，且在病程早期出现，对诊断有重要参考价值［4］。最终确诊有赖于病理检查，可行开胸肺活检、胸腔镜肺活检或经支气管镜肺活检。免疫组化人类黑色素瘤单克隆抗体阳性，但并非所有均呈阳性，提示上皮样平滑肌细胞具有表型异质性。部分平滑肌细胞PR、ER阳性［5］。

PLAM预后差，生存期10～20年，多死于呼吸衰竭、肺部感染。目前无特效的治疗方法。治疗措施主要是激素治疗，虽不能明显改善症状及肺功能，但能阻止进行性的肺损害，减慢病程进展速度。主要为孕激素补充疗法-外源性孕激素安宫黄体酮或抗雌激素治疗-雌激素竞争性抑制剂三苯氧胺等。安宫黄体酮对缓解病情有显著作用，但缺乏远期疗效［6］。也可行卵巢切除术或做卵巢部位放射治疗等，但疗效均不肯定。终末期患者可进行肺移植，但在异体移植的部分患者中仍有可能再发PLAM，原因不明。

综上所述，PLAM临床罕见且散发，临床表现缺乏特异性，误诊率高。对育龄期女性、咳嗽、咯血、进行性呼吸困难、反复发作的自发性气胸、乳糜胸腹水、HRCT呈肺弥漫性囊性变的患者，临床上应高度重视考虑PLAM可能，尽早行肺组织活检以明确诊断。

［1］Miyake M，Tateishi U，Maeda T，et al.Pulmonary lymphangioleiomyomatosis in a male patient with tuberous sclerosis complex.Radiat Med，2005，23(7):525-527.

［2］Hayashida M，Seyama K，Inoue Y，et al.The epidemiology of lymphangi-oleiomyomatosis in Japan:a nationwide cross sectional study of p resentingfeatures and prognostic factors.Respirology，2007，12(4):523-530.

［3］李惠萍，李霞，褚海青，等.同时累及肺和腹膜后淋巴结的淋巴管平滑肌瘤病一例.中华结核和呼吸杂志，2004，27(10):701-702.

［4］Sullivan E J.Lymphangioleiomyomatosis:a review.Chest，1998，114(6):1689.

［5］甘梅富，卢洪胜，周涛，等.肺淋巴管平滑肌瘤病临床病理学特征.临床与实验病理学杂志，2006，22(6):670.

［6］Johnson SR，Whale CI，Hubbard RB，et al.Survival and disease progression in UK patients with lymphangioleiomyomatosis.Thorax，2004，59(9):800-803.