主动免疫疗法治疗原因不明复发性流产112例疗效分析

孔剑辉

连续发生两次或两次以上的自然流产称复发性流产，复发性流产病因复杂，涉及遗传、解剖、内分泌、感染等因素，但仍有约50%的患者病因不明［1］，称为原因不明复发性流产(unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA)。该病多认为是同种免疫功能异常引起，在临床上逐步演变为一种难以治愈的不孕症。针对URSA的治疗，目前国内外常采用主动免疫疗法，本研究采用丈夫淋巴细胞和男性无关第三个体淋巴细胞进行主动免疫治疗，以探讨主动免疫疗法对URSA的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年1月至2010年12月期间在我院生殖不孕门诊就诊的URSA患者112例，年龄22～38岁，平均(27.6±2.09)岁。排除染色体异常、生殖道畸形、内分泌异常、感染、自生免疫病和自身抗体阳性等病因。

1.2 适应证选择 所选病例均经详细询问病史及系统检查，同时具备以下条件:①自然流差连续发生两次或两次以上，既往无死产、死胎史。②夫妇双方染色体检查正常，无家族性遗传病病史;胚胎染色体核型正常③女方无生殖道畸形及器质性病变。④内分泌测定(包括生殖、甲状腺、胰岛素)正常，基础体温双相性。⑤自身抗体检测结果(包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝因子、抗可抽提的核抗原抗体和抗核抗体)。⑥TORCH、衣原体、支原体检查排除生殖道感染。⑦丈夫精液常规检查正常，夫妇双方无血型不合或抗体效价＜1∶128。⑧抗丈夫微量淋巴细胞毒试验和(或)封闭抗体阴性。

1.3 供血者筛查 在进行主动免疫治疗前，对供血者进行血常规、肝肾功能、肝炎病毒标记(包括乙型肝炎病毒两对半、丙型肝炎病毒抗体、丁型肝炎病毒抗原和抗体、戊型肝炎病毒抗体)、AIDS病抗体全套、梅毒筛查试验等项目的常规筛查，已排除疾病血行感染的潜在可能性。同时对患者进行知情谈话，告知主动免疫治疗存在的风险，签署知情同意书。如常规筛查丈夫血源不合格，则改用男性无关第三个体血源。

1.4 治疗方法 抽取健康配偶或符合献血标准的第三个体外周血50 ml，分离淋巴细胞，体外培养72 h，镜检血样无污染，0.9%氯化钠液充分洗涤，每次免疫淋巴细胞总数为(20～30)×106，分别在患者前臂注射皮丘，各三点，间隔三周一次，每疗程免疫两次。从孕前开始，第一疗程结束后鼓励患者在3个月内妊娠，如患者妊娠，则再进行一个疗程。如三个月内仍未妊娠，则应进行输卵管通液，并在排除不孕症的情况下，重新进行一个疗程的主动免疫治疗。

1.5 统计学方法 应用SPSS 11.0软件系统进行卡方检验数据分析。所有数据均采用均数±标准差(±s)表示，组间的比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠情况 112例患者中，已分娩91例，其中足月分娩85例，早产6例，分娩孕周34～41周，平均(37.60±1.85)周，出生体重 2100 ～4450 kg，平均(3315.70 ±486.52)kg，成功率81.25%，妊娠失败16例，流产孕周7～14周，平均(9.21±1.89)周，其中胎盘绒毛染色体异常3例，修正成功率83.49%。未妊娠5例。除去3例因胎盘绒毛染色体异常导致流产，在109例患者中，接受丈夫淋巴细胞进行主动免疫76例，妊娠成功65例，成功率85.53%;接受男性无关第三个体淋巴细胞进行主动免疫33例，妊娠成功26例，成功率78.79%，两者比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，有均衡可比性。

2.2 副反应 本次参与主动免疫治疗的患者在治疗过程中未出现传染疾病、皮下注射针眼出血、血小板减少、移植物抗宿主反应(graft versus reaction，GVH)及新生儿同种免疫性血小板减少症和颅内出血等并发症。

3 讨论

近年来，随着环境因素的改变，复发性流产的发生率逐年增加，其病因在严格的排除了染色体异常、解剖结构异常、内分泌失调、生殖道感染、自生免疫疾病等以外的复发性流产，临床上称为原因不明复发性流产(URSA)。根据现代生殖免疫观点，认为这类复发性流产与同种免疫有关。其发生机理是母体对胚胎之父系抗原识别异常，从而产生免疫低反应性，导致母体封闭抗体和/或保护性抗体缺乏和其他的细胞免疫及体液免疫异常，使得胚胎遭受异常免疫系统的攻击而造成的流产。

目前免疫学方面的研究证实，URSA的发生与以下因素有关:1型辅助性T淋巴细胞Th1、Th2间的平衡，即Th1/Th2比值向Th1偏移相关;CD4+CD25+T调节细胞比例的降低不能有效下调母体对胚胎半同种移植抗原的免疫应答;Th2/3型免疫降低［2］，从而使母体细胞免疫增强，体液免疫降低［3］;NK和LAK细胞水平升高，NK细胞活性增强，母体对同种异体移植物胎儿的免疫反应被激活等。器官移植方面的实验研究和临床经验显示，移植前接受输血(包括供体特异性输血和第三个体输血)可诱导移植耐受，延长移植器官的存活时间，降低排斥反应发生的风险［4］。多个临床研究资料显示，移植前供者特异性输血与无关第三个体输血可获得相似的效果［5］。且供血者与移植器官供者之间不存在完全或部分的抗原成分交叉共享，提示输血带来的免疫耐受效应为非特异性的［6］。

主动免疫治疗可以增强母体抑制性免疫反应，诱导封闭抗体形成;上调TH2型因子及下调TH1型因子，促使TH1/TH2型平衡趋向TH2型;显著降低NK细胞和LAK细胞水平，抑制NK细胞活性;升高CD8+细胞百分率，CD4+/CD8+比率下降，外周血IL-2、IL-12水平降低，IL-4、IL-10水平升高，外周血和蜕膜中CD4+CD25+T调节细胞水平升高。这些结果提示主动免疫治疗可以通过升高URSA患者体内CD8T细胞水平诱导免疫反应向TH2型偏移和调节T细胞生成而发挥保护妊娠、预防流产的作用。本组实验结果显示:采用主动免疫治疗URSA，修正成功率为83.49%，证明主动免疫疗法疗效肯定。同时结合器官移植方面的实验室数据显示，我们对患者进行主动免疫治疗所诱导的免疫耐受为非特异性的，即患者体内形成的免疫耐受不仅针对供血者(免疫原)的抗原有效，而且对于免疫原抗原无共享性的抗原也有保护作用。因此，我们采用无关第三个体淋巴细胞进行主动免疫治疗，能够与采用丈夫淋巴细胞进行主动免疫治疗一样取得相似的保护妊娠的效果，妊娠成功率分别为85.53%、78.79%，两者疗效性比差异无统计学意义(P＞0.05)。这样可以扩大供血者范围，降低主动免疫传染疾病的风险。

主动免疫治疗的安全性问题，根据我院近十年来采用主动免疫法治疗URSA的临床经验，对母体和子代未见明显副作用。国外有少数报道进行主动免疫治疗后出现新生儿同种免疫性血小板减少症、颅内出血和GVH样皮肤反映等［7，8］。本次研究所选病例在治疗期间均未出现皮下注射针眼出血等出血倾向、血小板减少、GVA样皮肤反应及新生儿同种免疫性血小板减少和颅内出血等并发症。同时由于对供血者进行了严格的筛查，所以本研究所有患者接受主动法免疫治疗后均未发生被传染疾病的情况。我们也对应用主动免疫治疗获得的后代进行了随访，发现在出生体重、体格生长发育和智力，包括个人-社会、语言、精细动作-适应性、大运动等4个功能区方面与同龄儿童相比差异无显著性，证明主动免疫疗法治疗URSA是安全的，有效的［9］。

［1］Stephenson MD.Frequency of factors associated with habitual abortion in couples.Fertil Steril，1996，66(1):24-29.

［2］Daher S，Denardi KAG，Blotta MH，et al.Cytokines in recurrent pregnancy loss.JReprod Immunol，2004，62(1-2):151.

［3］陈慰峰.医学免疫学.第3版.北京:人民卫生出版社，2000:94.

［4］Siemionow M，Agaoglu G.Role of blood transfusion in transplantation:a review.JReconstr Microsurg，2005，21(8):555-563.

［5］Norman DJ，Barry JM，Fischer S.The beneficial effect of pretransplant third-party blood transfusions on allograft rejection in HLA-identical sibling kidney transplants.Transplantation，1986，41(1):125-126.

［6］Shelby J，Billingsley A，Bal MD，et al.Prolonged allograft and xenograft survival by nonspecific blood transfusion.Transplant Proc，1983，15(1):969-972.

［7］Tanaka T，Umesaki N，Nishio J，et al.Neonatal thrombocytopenia induced by maternal anti-HLA antibodies:a potential side effect of allogenic leukocyte immunization for unexplained recurrent aborters.J Report Immunol，2000，46(1):51-57.

［8］Katz I，Fisch B，Amit S，et al.Cutaneous graft-versus-host live reaction after paternal lymphocyte immunization for prevention of recurrent abortion.Fertil Steril，1992，57(4):927-929.

［9］陈庆华，林其德，赵爱民，等.主动免疫治疗原因不明性习惯性流产患者的子代随访结果.中华妇产科杂志，1997，32(1):45-45.