冲动控制障碍病理心理机制与精神分析相关性的探讨

李甦

冲动控制障碍病理心理机制与精神分析相关性的探讨

李甦

[1] 李丛培.司法精神病学.北京:人民卫生出版社,1998.

[2] 施琪嘉.现代康复杂志，2000，4(11):31-34.

[3] 精神与行为障碍分类.人民卫生出版社,1994:167.

[4] 罗伯特.厄萨诺.精神分析治疗指南.北京出版社,2000：16.

[5] 理查德.沃雷姆.弗洛伊德.北京：昆明出版社,1991.

136000 吉林省神经精神病医院

冲动控制障碍是一种少见的无清楚合理动机的而反复出现的精神障碍，是指在过分强烈欲望的驱使下，采取某些不正常行为，这些行为系社会规范所不容或给自己造成危害，其行为的目的仅仅为了获得心理上的满足或解除精神上的紧张感。患者自称行为带有冲动性无法控制。尽管冲动控制障碍还有很多问题需要揭示和探讨，但冲动控制障碍一个精神医问题，作为其临床上表现出的现象学特征，国内外的学者的意见还是一致的。归纳起来有以下5条：①患者知道他的行为是不好的、不符合常规的，总是极力加以控制，总是归于失败，即难以控制。②行为本身没有明显的外在的目的，如偷窃和纵火，既不为了经济价值，也不是为了报复和发泄私愤，也没有政治目的。③行为实施前，心情紧张或不快感愈来愈强烈。④行为过程中患者体会到如释重负的快感或者行为本身会带给患者极大的心理满足感。⑤反复发生，在发作间期患者没有明显的精神障碍。⑥不包括偏离正常的性欲和性行为。本文意在充分认识收集癖的特征，并对其病理心理机制与精神分析相关性进行探讨。

病历摘要：患者王某，男性，35岁，大学毕业，职员，未婚。10年前开始去废品市场购买旧钟表、字画、瓷器；7年前父母相继去世，患者突然捡些不被常人理解的废品回家，如破水壶、破布条、破汽车轮胎等，堆放于床上，患者则安然于床上；有时遇到想捡之物不便捡取时，必须想法设法重新捡回，如获至宝；1年前患者与相处了7个月的女朋友分手后，捡物现象更为严重，所捡之物由屋内堆至院中、房上，乃至挂于树上，患者面对所捡之物，欣悦自得，如获至稀世之宝，并且家中有案板不用，用捡来的案板，为了存放所捡之物，用动迁房换到了偏远的平房。工作效率一直无影响。

精神检查：患者意识清楚，情感反应协调。患者称：“父母去世后，看着东西就想捡，捡的东西不一定有用，捡回来看着高兴，因为捡东西和家中太乱是恋爱失败的原因之一，也和身份不符合，但不捡不舒服，捡东西的想法真难以控制。虽有时穿用所捡之物，但与性兴奋无关”。在病房内仍趁机收集馒头、破报纸、毛巾、鞋、袜子，称：“捡着这些东西就像抱着大姑娘似地，能得到安慰，高兴无比”。

本病例的临床症状特点：①无清楚合理的目的动机，7年来反复、持续收集各种物品。②收集前带有强烈的精神渴求和紧张感，随即付诸实施，其行为带有冲动性，无法控制。1982年有学者指出这类障碍实质上是一种带有病理性意向的综合征[1]。③收集后有轻松感、满足感。收集后难以割舍，满足本人心理上的需求。④大部分无使用价值、观赏价值。⑤收集物占满房间、院落以致影响观瞻和恋爱，患者的此非适应性的收集行为，按其性质特点看可归属于意向(冲动)控制障碍的类别之内，按其表现方式特点诊断为“收集癖(Collectomania)”。

病理心理机制: 弗洛伊德精神分析学说基本理论核心是：人的精神活动可分为潜意识、前意识和意识。潜意识,深藏于意识之后，是人类行为背后的内驱力[2]。弗洛伊德把它形容成浮在海里而沉入海水中的冰山的主体部分，虽然我们意识不到潜意识的内容，但我们大多数的动机是潜意识的。潜意识的动机在某种程度上影响着我们各方面的行为，人的重要行为表现是源于人们自己意识不到的动机和内心冲突。

本病例的特点是无清楚合理的目的动机，一个大学生、一个公司职员为什么是他那个样了，我们不妨从他的生长经历挖掘一下潜意识的内容。

患者的三个姐姐一致认为他性格孤僻，要强，时而冷漠，时而激情四射。父母为了要个儿子吃了不少苦，患者是三代单传，自幼备受溺爱，不幸的是在他8岁时父亲患上精神分裂症，固执的认为母亲有外遇，患者非自己所亲生，自此患者从被溺爱突然变成了被虐待，患者时常处于被打骂之中，母亲姐姐只能随从父亲。成人后因父亲是精神病，恋爱屡遭失败。后来大姐又占用了母亲留给自己结婚用的大房。所以他感到亲情之爱不稳定、淡薄和自私自利，在他父母去世后，他原来收集古董的爱好得到过分、畸形地发展，形成了病理性的收集行为。在患者的潜意识中将对所搜集物的眷恋，置换了他所匮乏的父母亲情和男女情爱，患者不可控制搜集物品的行为实质是一种潜意识的心理防御机制的表现。

那么冲动控制障碍的定义是无清楚合理的目的动机[3]，没有动机和目的的行为是不存在的，只是这种目的动机具有冲突，被压抑在潜意识里，没被意识到。虽然感知不到，但并未消失，在一定条件下可通过某种转换机制以病态的方式表现出来，因此，弗洛伊德认为，心理障碍的原因不是来自意识，而是来自潜意识的矛盾冲突[4]。本病例中对所搜集物的眷恋和他所匮乏的父母亲情和男女情爱就是患者没被意识到的潜意识冲突,反复搜集过程的本身是潜意识的动力对其情感和行为的影响。

冲动控制障碍的分类和治疗一直处于尴尬的境地，那么从本病例的特点来看,有潜在的、特别是压抑的欲望和冲突、隐蔽的动机(无清楚合理的目的动机)，病理性的防御机制和行为(难以控制的冲动和搜集)。而精神分析的基本原理在于使潜意识浮现至意识，所以应由治疗者的解释来协助患者对自己的心理动态与病情有所领悟，通过由自知力的获得，了解自己的内心，洞察、反思自己适应困难的反应模式，进而改善自己的心理行为及处理困难的方式，强化自我，使行为能更大地适应现实情况而不受本能的引导。本病例通过药物及心理分析治疗后，远期效果令人满意。

分析性心理治疗，其重点不止在于解除精神症状，而在于改进患者对于现实的心理适应方式，包括对内如何处理自己的欲望要求，调节超我的适当控制，以较有效的方式来应付外界之现实的要求。即治疗的范围要包括内在的精神，人际关系，现实的适应。精神分析的最终目标乃在促进自我性格的成熟[5]。对“癖类”的冲动控制障碍不妨一试，也许会有疗效上的突破。

病因学的进一步探讨与治疗：心理动力学上，大部分的研究指出，这些病患多半有不愉快或失常的童年，而这种收集行为是为重拾童年时的失落感，所以这样的行为象征性的满足潜意识的冲动、希望、或冲突，而这些冲动或希望，可能是关于被虐待的事件，而收集的对象，则是为避免自我迷恋的形象分裂。而现象学的理论上，则认为它是其他已知疾病的变异型，如有人认为它是情感型疾病的一种不寻常的表现，因为抗忧郁剂可以治疗；也有人认为与强迫症类似，因为它们都会对这种无法抗拒的冲动，有ego-dsytonic(自我不认同)的反应，也会有行动时的轻松感；也有人发现，他们常合并有进食异常，特别是暴食症。目前有人提出所谓情感类型疾病(affective spectrum disorder)，他们包含有偷窃狂、收集癖、强迫症、进食异常、情感型精神病、与注意力缺失症候群等，他们常有共同的生理病理原因，可能是因为五羟色胺缺乏，对于五羟色胺类的抗忧郁剂有效。