经内镜鼻胆管引流预防ERCP术后胰腺炎的护理

高月琴 周龙贵

鼻胆管引流(ENBD)是在十二指肠镜直视下，行逆行胰胆管造影(ERCP)基础上，进行胰胆管疾病的治疗后放置鼻胆管，这一辅助治疗技术，可有效的降低黄疸、引流胆汁，减少并发症的发生，对于预防ERCP术后胰腺炎有较好的效果。我科从2011年1月至2013年3月对46例胆总管结石的患者采用经内镜下治疗后加强鼻胆管引流术后的护理，取得满意疗效，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

一般资料本组46例患者，其中男20例，女26例，年龄34～89岁，平均70岁，病程中均有不同程度的发热、腹痛、黄疸，恶心、呕吐等临床症状，术前全部经B超、CT检查，90%患者行MRCP等检查，确诊为胆总管结石。全部作血常规、肝功能和血凝等检查。

2 操作与护理

2.1 操作方法 患者术前禁食8 h，禁水4 h，行碘过敏试验。准备碘海醇100 ml，0.9%NS10 ml，70岁以下术前30分肌注地西泮10 mg，东莨菪碱0.3 mg。70岁以上仅肌注东莨菪碱0.3 mg［1］，予以心电监护、吸氧等，防止意外，术前准备抢救药物及物品。患者取俯卧位，头偏向左侧，进镜插到十二指肠乳头后，插造影管，行胆管造影，明确病变部位，行乳头切开，水囊扩张取石后，将导丝从十二指肠插入胆管，沿导丝将鼻胆管插入胆总管，拔出导丝，注入造影剂，X线监视下确定鼻胆管位置满意，退出十二指肠镜，最后用18号导尿管将鼻胆管从鼻腔引出，固定于颊部。

2.2 术前护理 ERCP虽操作简单、创伤小，属微创技术，但由于患者及家属对此项诊疗技术缺乏了解，精神负担重，担心手术危险及效果，因此多数患者会产生恐惧心理。因此应首先对患者进行心理评估，进行相应的心理疏导，详细地介绍ERCP的手术方法的优越性及ENBD的必要性和重要性，鼓励患者树立信心，使之以良好的心态配合治疗，保证手术的顺利进行。

2.3 术中护理 术中主要由内镜护士配合医生进行操作，责任护士协助，除内镜医生正确熟练的操作外，护理人员术前应协助医生检查内镜及各种附件的性能是否正常，耗材是否齐全，术中密切注意观察患者生命体征、面色及意识表情等，如出现剧烈疼痛，应停止操作，必要时予以心电监护、吸氧。最为重要的术中医务人员的密切配合，护士应掌握术中各项操作的要领，动作要缓慢、轻柔。严格控制造影剂的剂量、浓度和注射时的压力，尽量避免因胰管压力高导致术后胰腺炎的发作。

2.4 术后护理

2.4.1 一般护理 术后患者绝对卧床休息，常规予以心电监护、吸氧、生长抑素泵24 h，术后暂禁食、水，术后12 h及24 h后复查血淀粉酶，数值正常后逐渐恢复低脂半流质。严密观察生命体征及腹部情况，密切观察有无并发症的发生。鼻胆管置管期间予以银离子口腔护理液漱口，3次/d，10 ml/次。

2.4.2 鼻胆管的护理 ①鼻胆管的固定:术后妥善固定鼻胆管引流管，卧床时低于床面以下，站立时置于腰部以下，以利于胆汁引流。每天更换固定真丝胶布，测量外露的胆管长度。46例无一例鼻胆管脱出。②鼻胆管的护理:保持鼻胆管引流通畅，鼻胆管勿扭曲、受压、折叠、成角。③引流液的观察:观察并记录引流液的颜色、性状、数量，有助于判断病情。开始引流液可达500～1500 ml/d，以后逐渐减少至200～300 ml/d，颜色由深黄色或酱油色转变为淡黄色。如引流液无色透明，且量少，应考虑导管置入胰管的可能，及时报告医生。④引流管的冲洗:如引流液在300 ml以上，胆汁性状正常者，一般无需冲洗，如引流液中含有大量的白色絮状物或泥沙，对此情况应在无菌操作下给予硫酸丁胺卡那霉素0.4加0.9%NS100 ml胆道冲洗，冲洗时严格控制速度和压力，避免暴力抽吸，切忌用力过猛、冲洗速度过快或压力过大，造成胆道压力骤然升高，引起患者不适，发生逆行感染或毒血症的不良后果。一般冲洗滴速控制在10滴/min。⑤拔管时间:引流时间依病情而定，体温、血常规恢复正常，腹痛、腹胀、黄疸缓解后3 d拔管。有胆道残余结石者需延长时间拔管［2］。

3 结果

本组46例胆总管结石患者ERCP术后行鼻胆管引流后，45例发热、腹痛、黄疸、食欲不振等症状明显缓解，血淀粉酶逐渐恢复正常，治愈出院。仅1例术后24 h并发急性重症胰腺炎转上级医院进一步治疗。

4 讨论

经内镜逆行胰胆管造影为胰腺、胆管等疾病的重要诊治手段之一。自Mccunne等在1968年首次报告成功后，检查的成功率逐年提高，目前已达95%左右［3］，ERCP术后最常见的并发症是胰腺炎，发生胰腺炎的病因主要有造影时推注造影剂压力过高［4］;插管次数过多及胰管内多次注射时胰管开口及周围黏膜误伤或过度烧伤;切口太小或胆总管结石未能取尽，胆道压力高，引起壶腹部梗阻。故ERCP术后如何减少和预防胰腺炎的发生已成为内镜医生不断研究的课题。ENBD是一种安全、有效的内镜非手术胆管外引流的方法，能有效地引流胆汁，迅速解除胆道梗阻，减轻ERCP术后胰管、胆管的压力，有利于胰液、胆汁的正常排泄，从而较快的减轻黄疸和全身中毒症状，减少造影剂、胆汁反流入胰管，减少胰胆管括约肌损伤和痉挛等诱发的不利因素，特别是对于胆总管结石EST取石或碎石后行鼻胆管引流可防止残余结石嵌顿，可冲洗胆泥及碎石，同时能将嵌顿于共同通道的结石推开，有效预防术后急性胰腺炎及高淀粉酶血症的发生［5］。鼻胆管的正确冲洗，既可预防鼻胆管阻塞，又可预防和控制胆道感染［6］，也在一定的程度上有效地预防术后急性胰腺炎的发生。

［1］ 高月琴，沈兰芳，孙梅.经内镜鼻胆管引流术患者的护理.实用临床医药杂志，2010，12(22):146-150.

［2］ 曾少波，菅志远，兰明银.鼻胆管引流胆总管切开一期缝合治疗胆总管结石.肝胆外科杂志，2009，5:357.

［3］ 王书智，于凤海，陆蕊，等.内镜逆行胰胆管造影治疗肝移植术后胆道梗阻的护理配合.护理学杂志，2009，22(22):39.

［4］ 沈洁，周怡和，王国良，等.诊断性ERCP并发症分析.世界华人消化杂志，1999，7(6):509.

［5］ 石国庆，吴会超，庹必光.鼻胆管引流对胆总管结石EST取石术后并发症的预防作用.贵州医药，2012，36(5):436-438.

［6］ 魏丽.内镜下留置鼻胆管引流术后并发症的观察及护理.实用临床医药杂志，2009，6:18.