多轴锁定钢板治疗肱骨近端骨折NeerIII、IV型的疗效分析

韦武 郭永飞 刘岩 庞彤 宁金沛 梁柱德 谭叙强

肱骨近端骨折是指大结节基底部以上的部位骨折。该部位的骨折约占全身骨折的4% ～5%，尤其对于60岁以上的老年人。该骨折的NeerⅢ型，IV型的治疗存在诸多选择和争议，无论是非手术或手术治疗都存在弊端。笔者自2008年1月至2009年4月，在上海长征医院进修学习期间回顾其采用肱骨近端多轴锁定钢板(Stryker，NumelockⅡ)治疗肱骨近端Neer三部分、四部分骨折12例，疗效良好。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者12例，男7例，女5例;年龄36～78岁，平均57岁。损伤原因:车祸伤7例，摔伤5例。均为新鲜骨折，其中一例IV型骨折伴有臂丛神经的损伤。Neer分型Ⅲ型7例，IV型5例。其中IV型骨折患者年龄在52～72岁。伤后2～7 d均接受了手术治疗，平均4.5 d。手术时间50～120 min，平均 85 min。出血量 150 ～400 ml，平均 200 ml。

1.2 手术方法 采用仰卧位，患肩垫高，行三角肌和胸大肌间沟入路，分离头静脉，将头静脉连胸大肌一起牵向内侧，必要时切断小部分三角肌前方肌肉。显露肱骨近端，注意保护关节囊和肩袖的血运和组织，尽量少剥离组织。牵引肱骨远端同时在克氏针的帮助下进行骨折复位，用克氏针临时固定。透视骨折复位基本满意后，将锁定钢板置于肱骨大结节顶点下约5 mm左右，结节间沟后缘远端10 mm处，上端不能超过肱骨大结节。先用3.5 mm皮质骨螺钉先将钢板固定于肱骨干，根据骨折块情况拧入锁定螺钉，由于该钢板设计的螺钉可以有30°的方向选择，所以螺钉选择最佳的角度方向固定骨折。锁定螺钉先不要拧紧，再次透视如果术中发现骨折对位对线欠佳，可以通过旋转锁定环来调整骨折块和钢板的位置，直到达到满意的复位。最后拧紧螺钉使锁定环逐渐膨胀，最终将锁定螺钉彻底固定在所选择的角度和方向上。透视骨折及螺钉的位置满意，活动肩关节检查证实固定稳定可靠。视骨折端骨缺损的程度填充适量的自体骨或人工骨，如有肩袖损伤用可吸收缝线进行修复。冲洗伤口留置负压吸引，关闭切口。术后患肢悬吊位固定3 d。3 d后开始早期进行功能锻炼。伴有臂丛损伤的患者保守观察未进行神经探查，仅行手术固定骨折。

2 结果

本组12例术后全部得到随访，随访8～36个月，平均18个月。骨折愈合时间4～6个月，平均5个月。根据术后肩关节功能恢复Neer评分法Ⅱ评定标准总分为100分;疼痛占35分，功能使用情况占30分，活动范围占25分，解剖位置占1分。总分90～100分为优，80～90分为良，70～80分为可。70分以下为差。臂丛损伤患者伤后9个月神经功能完全恢复。本组优 7例，良 3例，可 2例，差 0例。优良率为83.3%。满意率为91.6%，术后没有螺钉松动和退钉的情况.

3 讨论

对于肱骨近端骨折，NeerIII、IV型骨折在临床上少见，NeerIII骨折血运破坏相对较少，临床上多采用一期切开复位内固定。存在争议较多的是NeerIV型的骨折，临床上有保守治疗、一期人工肱骨头置换和一期锁定钢板治疗等方法［1，2］。保守治疗非手术固定时间长，骨折后由于血肿机化，易与附近软组织粘连，将产生肩关节僵硬，对肩关节的功能影响较大。Neer四部分骨折的病例中，一些骨折块常常只有少量的关节囊附着，血运差，远期发生肱骨头无菌坏死的可能性很大。因此，有人主张一期人工肩关节置换［3］。有多数报道显示人工肱骨头置换术近期疗效满意［4］。但也有报道显示，术后虽然疼痛消失，却因存在不同程度的肩关节僵硬及其他并发症而导致效果不佳［5］。国外有学者［6］回顾了395例全肩或半肩置换的50岁以下的年轻患者，平均随访时间12.3年，根据Nee评分优良率为51.9%。认为对年轻患者应尽可能进行切开或闭合复位和内固定的方法治疗，只有在无法达到满意复位时才考虑人工肩关节置换术。Wijgman［7］报道:在Ⅳ型骨折肱骨头缺血坏死患者中有77%的患者有优或良的肩关节功能评价。故笔者认为可以一期行切开复位肱骨近端锁定钢板内固定，如肱骨头坏死后存在关节活动受限影响工作生活，再考虑行肩关节置换术。特别对于年轻患者一期切开内固定可能更利于患者接受。

锁定钢板治疗肱骨近端骨折已经有许多临床方面的报道。LPHP无论在骨折愈合、功能评分方面均表现良好，生物力学研究方面也比非锁定钢板好［8］，发生肱骨头坏死率为8% ～10%［9］。其合理的解剖设计，体积小。锁定钢板近端边缘有有利于关节囊和肩袖损伤的修复的缝合孔。钢板螺孔的内螺纹和螺钉钉尾的外螺纹锁定形成整体。锁定钢板和骨膜的接触有限，和骨面产生的压力小，可以降低了骨膜的损伤，最大程度保留了骨的血供等等方面的优势使得锁定钢板在临床上已经广泛应用。

当前的临床上使用的肱骨近端锁定钢板其螺钉与钢板之间的角度是固定的，尽管设定的钉孔方向常常已经能满足固定的需要，但是肱骨近端粉碎性骨折常常涉及多个骨折平面，不管骨折是否存在明显的移位或成角，复位后主要骨折块都需要固定。当预先设定的角度无法满足固定的要求时，通常的解决方法是部分锁定孔拧入普通螺钉或微调钢板的位置，但是这些措施会减弱固定强度同时增加螺钉脱落的机率。因此临床上就需要一种更为灵活的锁定钢板。国外文献报道使用一种多轴锁定钢板治疗膝关节周围骨折可以取得良好的临床疗效［10］。国内也有文献初步报道［11-13］。该多轴锁定钢板设计了一个锁定环结构，螺钉设计成锥形，当螺钉旋入锁定环时螺钉周围的螺纹与锁定环牢牢固定在所选择的角度和方向上。在锁定之前，钢板与锁定螺钉之间的角度可以有15°内的调整，这样在所有方向上可以帮助医生在30°内选折最佳的固定角度。而在锁紧锁定环之前还可以通过一种特殊的锁定环螺丝刀旋转锁定环，从而带动锁定螺钉移动骨折块有助于骨折的进一步复位。多轴锁定可以形成多角度的固定，降低螺钉拔出的风险。同时锁定螺钉在多方面交叉，可以对塌陷的关节面提供有效的支撑。本组12例患者均获得的临床愈合，其中IV骨折的患者为2例为中老年患者，3例老年患者。

该钢板的钢板与锁定螺钉之间的稳定性主要决定于膨胀的锁定环与钢板之间的摩擦力，其固定的力量较螺钉和钢板的直接固定力量会减弱，但是本组12例患者均无螺钉松动，脱落，断钉的出现，考虑其固定的力量已经远远满足了螺钉与骨头之间需要的固定力量。多轴锁定钢板骨折固定不一定能够降低肱骨头的坏死率，但是在近期可以提供足够坚强的稳定来维持患者的肩关节活动。笔者认为无论对于年轻的车祸伤患者，多轴锁定钢板相对于肱骨头置换更能使患者接受。本组病例较少，随访时间还不够长，其远期疗效仍需要长期观察。

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