吻合器法直肠癌前切除术后吻合口瘘原因分析

王雁军 王青兵 肖建安

近年来，随着直肠癌的手术解剖、病理研究、生物学性质及转移途径的等的研究进展，以及手术技巧的不断完善，吻合器及双吻合器在临床普及应用，越来越多的直肠癌患者获得了保肛机会，但保肛手术后吻合口瘘仍是常见的并发症之一，部分患者可能因此贻误辅助治疗时机，甚至危及生命，分析吻合口瘘的发生原因，预防和治疗吻合口瘘是直肠癌前切除术治疗中的重要环节。总结我科自2009年来收治的209例低位直肠癌前切除术在预防吻合口瘘方面所采取的方法与措施。分析吻合口瘘的原因，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2009年4月至2012年12月，对收治的209例的直肠癌患者实施了前切除术，其中男111例，女98例，年龄34岁～83岁，平均48岁，肿瘤下缘距离肛门距离(侧卧位)5 cm 65例，6～7 cm 53例，8 cm 35例，＞8 cm(肠镜定位)者56例，术前均有CT或MRI，排除盆壁受侵。组织学类型:209例均为腺癌，其中高分化28例，中分化79例，低分化102例。TNM分期:Ⅰ期14例，Ⅱ期86例，Ⅲ期106例，IV期3例。

1.2 手术方法 术前均经结肠镜及病理检查，明确诊断直肠癌，无结、直肠重复癌，无急性梗阻，合并高血压病患者调控血压，收缩压 ＜140 mm Hg，舒张压 ＜90 mm Hg，糖尿病患者空腹血糖＜11.1 mmol/L，常规术前肠道准备(口服缓泻剂、肠道消毒剂，每日肥皂水灌肠，术晨清洁灌肠)，手术选取全麻，全麻后扩肛，经中间入路，电刀或超声刀按TME(直肠全系膜切除)原则充分游离直肠至提肛肌，DST(双吻合器)或SST(单吻合器)技术吻合，肿瘤下缘3 cm荷包缝合或弧形切割闭合器切断直肠，乙状结肠-直肠或乙状结肠-肛管吻合，远近端切割环均完整，无闭合失败病例，常规骶前双引流管，均未行预防性造口。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计分析，分类变量资料采用Fisher确切概率法检验，Cox模型行相关性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 所有209例患者中出现吻合口瘘4例(1.9%)，男2例，女2例，肿瘤部位距离肛门为5～6 cm，其中1例女性为直肠阴道瘘，3例行回肠袢式造口，1例行回肠袢式造口+直肠阴道瘘修补，均康复出院。

2.2 吻合口瘘发生的危险因素 吻合口愈合机制复杂，发生吻合口瘘为多种因素共同导致。单因素分析吻合口瘘发生原因主要有以下几方面:①超低位吻合口瘘发生概率明显较高位吻合口高，所发生4例吻合口瘘患者均为超低位保肛手术，肿瘤距肛缘均低于7 cm，肿瘤位于腹膜上方无1例发生吻合口瘘，差异有统计学意义(P＜0.05)。②分析4例发生吻合口瘘病理情况，发现4例患者均为低分化腺癌，其中3例伴有印戒细胞癌或粘液腺癌成分，差异具有统计学意义。③引流管不畅，4例吻合口瘘中引流管不畅3例，其中1例因引流管折曲所致，2例因局部出血未及时引流，导致血块机化堵塞引流管所致。单因素分析表明吻合口瘘与患者年龄、性别、TNM分期等无关(P＞0.05)，与肿瘤大小、肿瘤细胞分化程度及肿瘤位置有关，多因素分析表明吻合口瘘与肿瘤位置及肿瘤细胞分化程度有关(P＜0.05)。

3 讨论

近年来随着基础研究、手术技巧及医疗器械的不断发展和完善，更多的患者在实施直肠癌根治切除时获得了保肛机会，但吻合口瘘发生率并未明显下降，吻合口瘘仍是结、直肠手术后最严重的并发症，引起相关并发症、病死率明显增加，住院时间和住院费用明显增加。

至目前为止直肠癌术后吻合口瘘仍无确切有效的预防措施，其发生为多种因素相关［1］，可分为手术原因及患者个体原因。手术原因包括手术操作技巧，操作时间，术中失血量，吻合肠管血液供应，吻合口张力大小，术前肠道准备情况，术中无菌技术等;个体原因包括吸烟史，肥胖，基础疾病，是否进行术前放化疗等。吻合口部位是目前文献持续报导的与吻合口相关的因素，其他因素仍存在争议，至目前为止，吻合口瘘的发生原因远未阐明，缺乏有效的预测和预防办法［2］。

吻合口部位是影响吻合口愈合的重要因素，考虑原因如下:从解剖方面分析，此部位直肠位于腹膜反折下方，组织缺乏浆膜保护，对张力耐受情况较差。肿瘤部位越低，手术操作难度相应增加，同时吻合口张力增大，血供相应减少，故增加吻合口瘘发生几率［3］，本研究中4例吻合口瘘均为超低位保肛手术，吻合口均距齿状线位置较近，考虑与上述因素有关。所有4例吻合口瘘患者均为低分化腺癌，其中3例伴有印戒细胞癌或粘液腺癌成分，提示低分化腺癌者发生吻合口瘘几率较中-高分化腺癌者为高，两者差异具有统计学意义，与赵文韬等［4］的研究结果一致。低位直肠癌吻合口位于盆底，周围缺少组织支持，盆腔积血、积液容易聚集，增加感染发生概率，影响吻合口愈合，本研究中3例吻合口瘘均有不同程度引流不畅，表明引流不畅与吻合口瘘有直接关系。

综上所述，低位直肠癌是直肠癌前切除术发生重要原因，制定手术方案时应考虑吻合口部位因素，良好的术前准备，精细的手术操作，可靠的术后引流是预防手术后发生吻合口瘘的关键因素。

［1］ 周灿，陈武科，何建军，等.国内直肠癌术后吻合口瘘危险因素的Meta分析．西安交通大学学报(医学版)，2010，31(1):115-121．

［2］ 王君强，张楷.超低位直肠癌前切除术后吻合口瘘的防治体会.中国现代普通外科杂志，2012，15(5):401-403．

［3］ 陈真，杨步荣，代佑果，等.低位直肠癌双吻合器保肛术吻合口瘘原因及防治措施(附68例报告)．.结直肠肛门外科，2007，13(5):307-309．

［4］ 赵文韬，胡丰良，李玉英，等.直肠癌前切除术后吻合口瘘的危险因素分析.中国普通外科杂志，2012，21(6):746-748．